补肾强督法对肾虚督寒型强直性脊柱炎患者Th17表达的影响

赵 浩 王 丹 符德玉

1.上海市长宁区光华中西医结合医院急诊关节病科，上海 200052；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院风湿病科，上海 200437；3.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院心血管科，上海 200437

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的自身免疫性疾病。 早期主要表现为中轴关节和关节疼痛、僵硬、活动受限。 晚期可发展为严重的脊柱畸形和功能丧失。 新近发现的细胞因子白介素（IL）-17 具有强大的促炎症作用，研究发现[1-2]，在AS 活动期Th17 细胞分泌的IL-17的表达水平显著高于稳定期和正常人群，提示AS 病情活动期患者外周血中存在异常增多的Th17 细胞，这些异常增加的Th17 细胞通过分泌IL-17参与AS 的发病过程[3]。 本文通过补肾强督法治疗肾虚督寒型AS，观察Th17 及其细胞因子变化，以阐明中药治疗AS 的机制。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

年龄为18～55 岁，西医诊断标准符合1987 年美国风湿病学会（ACR）修订的AS 分类标准同时中医辨证分型符合《22 个专业95 个病种中医诊疗方案》[4]中肾虚督寒型。 入选前4 周内未使用糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂、降钙素、维生素D 制剂；排除甲状腺、甲状旁腺、肝脏、肾脏疾病及孕妇。 根据赫尔辛基宣言，研究前充分尊重患者意愿，详告研究内容，自愿参加本研究。

1.2 一般资料

2011 年6 月～2013 年10 月在上海市长宁区光华中西医结合医院风湿病科、急诊关节病科和上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院风湿病科的AS 患者，共计68 例。 随机分为西药组、中西药联合治疗组（以下简称“中西药组”），每组34 例。 两组性别、年龄及病程等基本资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法

两组均给予双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊（商品名：戴芬，Temmler Werke GmbH，批号H20100590）3 周，每次75 mg，每天2 次。

1.3.1 西药组 服用柳氮磺胺吡啶（商品名：维柳芬，上海中西三维药业有限公司，批号20100903），每次1.0 g，每天2 次。

1.3.2 中西药组 补肾强督方组成：独活15 g、桑寄生15 g、杜仲15 g、牛膝30 g、茯苓9 g、补骨脂9 g、肉桂9 g、防风15 g、当归9 g、芍药12 g、熟地9 g、川芎9 g，水煎服，2 次/d。 同时服用柳氮磺胺吡啶，每次1.0 g，每天2 次。 疗程24 周。

1.4 观察指标

1.4.1 临床症状指标 Bath 强直性脊柱炎疾病功能指数（Bath ankylosing spondylitis functional index，BASFI）、僵硬时间及Bath 强直性脊柱炎疾病活动指数（Bath ankylosing spondylitis activity index，BASDAI）作为评价临床疗效的指标。

1.4.2 中医疗效指标 根据国家中医药管理局1994 年发布《中医病证诊断疗效标准》中所制订的AS 疾病疗效判定标准[5]作为中医证候疗效判定标准，于治疗后8、16、24 周对疗效进行评价。

1.5 统计学方法

所有数据均采用SAS 9.1 统计软件包进行整理分析。 计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采用配对t 检验，多组间比较采用单因素方差分析，后续组间两两比较采用SNK-q 检验，等级资料分析采用Kruskal-Wallis 检验，后续组间两两比较采用Nemenyi 检验，率的比较采用χ2检验。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

在给药8、16 周及24 周时，两组的缓解率比较如下：中西药组有1 例患者因肝功能异常，在第7 周时病例脱落；有1 例因病情难以缓解，在12 周结束时采用了生物制剂治疗，纳入16 周之前统计。西药组有2 例脱落，1 例因中上腹疼痛、返酸，服用质子泵抑制剂未见缓解，在8 周时停药，纳入8 周前统计；另1 例因肝功能异常停药，在4 周时病例脱落。

2.1 两组BASFI、BASDAI 评分比较

慢作用药物起效时间一般在6～8 周，本研究观察了 给 药 后8、16 周 及24 周 时BASFI、BASDAI 评 分。BASFI、BASDAI 评分结果：两组患者自给药后8 周开始即有明显改善（P ＜0.05），中西药组给药后16 周时改善优于西药组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组BASFI、BASDAI 评分比较（分，）

表1 两组BASFI、BASDAI 评分比较（分，）

注：与本组给药前比较，*P ＜0.05；与西药组同时段比较，#P ＜0.05

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2.2 两组患者有效率比较

两组在给药后8、16 周时，中西药组有效率均高于西药组，差异有统计学意义（P ＜0.05），但给药后24 周时西药组与中西药组比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。 见表2。

2.3 两组疾病活动缓解时间比较

中西药组共有26 例患者达到缓解，西药组有24 例患者达到疾病缓解，中西药组平均疾病缓解时间明显短于西药组，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。 见表3。

2.4 两组外周血Th17（细胞比例）表达情况比较

治疗前两组之间未见明显差异（P ＞0.05），治疗后两组均有下降，且与治疗前比较差异有统计学意义（P ＜0.05），且给药后16 周时，中西药组明显低于西药组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表4。

2.5 两组IL-23 及IL-17 表达水平比较

与给药前比较，中西药组给药后8～24 周IL-23 和IL-17 的表达水平减少，差异有统计学意义（P ＜0.05），西药组给药后16～24 周IL-23 和IL-17 的表达水平减少，差异统计学意义（P ＜0.05）。中西药组IL-23 在16 周和24 周时未见明显差异，但都低于给药后8 周（P ＜0.05）。 中西药组IL-17 在给药后8 周出现明显下降，与同期西药组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表5。

表2 两组患者有效率比较[%（n1/n2）]

表3 两组疾病活动缓解时间比较（周，）

表3 两组疾病活动缓解时间比较（周，）

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表4 两组外周血Th17（细胞比例）表达情况比较（）

表4 两组外周血Th17（细胞比例）表达情况比较（）

注：与本组给药前比较，*P ＜0.05；与西药组同时段比较，#P ＜0.05

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表5 两组IL-23 及IL-17 表达水平比较（pg/mL，）

表5 两组IL-23 及IL-17 表达水平比较（pg/mL，）

注：与本组给药前比较，*P ＜0.05；与本组给药后8 周比较，△P ＜0.05；与本组给药后16 周比较，▲P ＜0.05；与西药组同时段比较，#P ＜0.05

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3 讨论

AS 目前中西医结合治疗方法较多，多数的研究结果均证实了中药在AS 中的有效性。本研究发现，在给药后8 周时，中西药组的缓解率明显高于单纯使用西药组，但在给药后16 周和24 周时，两组缓解率接近，并且中西药组的平均缓解时间低于西药组，提示临床在疾病活动期应用中药， 可加快疾病缓解速度，进而减少关节破坏。 另一方面，西药组患者的平均缓解时间在11～12 周，随着用药时间的延长，并未见明显缓解率增加，提示临床治疗在11 周左右无效时，要积极更换治疗方案。

中医将AS 发病机制归于“肾”，认为“肾主骨生髓”，所有有关中药起效的机制研究，目前研究多集中在骨代谢和免疫学方面[6-7]，如研究发现牛膝等可以松解粘连的软组织，防止钙化与骨化发生，还能起到消炎镇痛、免疫调节的功能[8]。Th17 是近年发现的一群产生IL-17 的辅助型T 细胞。 而IL-17是一种强大的前炎症性细胞因子，可诱导炎症发生和组织损伤。 研究发现，Th17 细胞与多种自身免疫病有关如类风湿关节炎、实验性自身免疫性脑脊髓炎[9-10]，而且Th17 与Treg 细胞在数量和功能上的失衡已被证实与多种自身免疫病的发生发展有关[11]。 Th17 细胞亚群的发现，为诸多免疫疾病的发病机制及治疗方面的研究提供了新思路。 有报道[12]，Th17 的异常增高是AS 发病的重要原因之一，AS 患者的疾病活动度与Th17 呈正相关，而随着不同药物治疗的应用AS 患者Th17 并不存在差异[13-14]，也就是说Th17 在AS 的发病中起到重要作用，但尚不能确定目前临床有效的药物是否通过降低Th17 水平来控制AS 进展。

本研究观察发现，中西药联合应用可以减少Th17 在外周血中的表达，但不能完全抑制Th17 细胞在外周血的表达，但与Th17 分化相关的细胞因子IL-23 表达降低，同时外周血中IL-17 亦有明显下降，这2 个细胞因子已被证实与AS 病情的活动度及严重程度相关[15-16]，但给药后16 周与24 周未见明显差异， 提示在给药后16 周时疾病基本趋于稳定状态，但中西药组的IL-23 及IL-17 水平在各时间点均低于西药组， 说明中药对两种细胞因子存在调节作用，与西药联用能提高疗效。 中西药组IL-23 在给药后16 周和24 周时未见明显差异，但都低于给药后8 周时及治疗前。 整体而言，中西药组IL-23 及IL-17 表达水平均低于西药组。IL-23 及IL-17 在给药后16 周及24 周之间未观察到明显的差异， 与正常人群之间未见明显差异[16]，说明当患者病情趋稳，中药不会过度的抑制人体的免疫状态，可能通过其他途径继续起到治疗作用。 研究发现IL-17 是一个重要的炎症因子，在保护宿主防御感染中起到关键作用[17-18]，尤其在肺、肠、口腔等黏膜位置特别显著。 黏膜表面富集了产生IL-17 的细胞，所分泌的IL-17 能够诱导介导防御反应的IL-6、IL-1b、TNF-α 等促炎症因子的产生，从而招募中性粒细胞、单核细胞聚集，为宿主抗感染做出贡献[19-23]。因此IL-17 的低表达，反而会增加机体感染的机会，而中药的这种双向调节作用保护了机体的正常免疫应答功能。 而本实验中西药组在后期的治疗中，IL-17 随治疗周期的延长进一步降低，有可能导致机体的免疫力下降而诱发感染。 AS 作为一种自身免疫疾病，是因为体内的免疫稳态被打乱，而中药对IL-17 的作用，很好地证实了中药的调节作用，不会出现过度抑制，这是目前慢作用抗风湿药和生物制剂所不能比拟的。

补肾强督中药在AS 的治疗中应用较多，以往的研究证实补肾强督中药确有临床治疗作用，起效机制方面的研究涉及药物对骨代谢的影响、药物对炎症因子的影响等方面。除了临床治疗作用及相关机制方面的研究，如何进一步优化处方是疾病治疗的另一关键点，而这需要更深入的临床拆方观察。

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