普外科中心静脉置管并发症的原因分析及护理

朱美玲

湖北省宜昌市中心人民医院普外3 科，湖北宜昌 443003

深静脉置管术由于保留时间长，操作简便，输液种类广泛，能在短时间内建立安全、迅速、可靠的血管通道， 所以在临床输血、 补液、 完全胃肠外营养（TPN）、中心静脉压监测（CVP）、危重患者抢救等方面被广泛应用[1]。中心静脉置管在普外科主要用于胃、结直肠等大手术的术中及术后。由麻醉师在患者术前置入，以备术中快速输血输液，术后完全胃肠外营养供给。术后禁食、胃肠减压，每天必须输入人体必需的氯化钾溶液，而静脉输注氯化钾溶液引起外周血管刺激性疼痛是临床上非常常见的问题，是输液不耐受的主要原因[2]。深静脉置管能较好地解决上述问题，中心静脉置管可快速补液，保护外周血管，减轻患者反复穿刺的痛苦，也是安全的化疗途径。 但护理不当可导致严重的并发症，给患者带来痛苦、经济负担甚至生命危险。通过对490 例中心静脉置管患者发生并发症的原因进行观察分析，制订了一系列改进措施，大大降低了并发症的发生率。 现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择湖北省宜昌市中心人民医院2010 年1 月～2013 年1 月收治的胃癌及结直肠癌患者490 例，均行中心静脉置管，将其分为改进组和对照组，对照组240 例，改进组250 例。 对换药所用材料、换药间隔时间、换药方法、导管留置时间、患者年龄、病情、医生护士操作等方面进行观察分析。所有患者均使用深圳益心达双腔中心静脉导管，由麻醉师在患者术前经右侧颈内静脉置管，术后带回病房，进行常规输液治疗和完全胃肠外营养输入。

1.2 方法

1.2.1 对照组 每天在输液开始时更换无菌透明敷贴，用0.5%碘伏棉签消毒管道及穿刺点周围3 遍， 待干后用3M 公司的6 cm×7 cm 透明敷贴将导管末端向上固定；导管留置7～20 d。

1.2.2 改进组 置管后24 h 内更换第1 次敷贴， 以后每周更换1 次敷贴及肝素帽，由专人定时更换；用苏州新区明基高分子医疗器械有限公司生产的一次性使用护理包消毒， 使用3M 公司的10.0 cm×11.5 cm的型号为9546HP 的椭圆形透明敷贴将导管末端呈半圆形顺应胸骨方向向下固定；导管留置3～14 d。

1.3 并发症发生原因及预防

1.3.1 空气栓塞 空气栓塞是一种致命的严重并发症，病死率高，可发生在置管、输液及拔管的过程。本组2例空气栓塞的发生是由于医生拔管后让患者立即下床和按压时间不够所致。中心静脉在吸气时常呈负压状态，一旦管端暴露敞开，空气大量进入后会引起胸闷、胸前区疼痛、呼吸困难、发绀、心动过速以致昏迷，血压下降。一旦发生，应立即处理，让患者左侧卧位并头低脚高位，以便空气浮向右心室尖部，避开肺动脉入口，随着心脏缩舒，将空气混成泡沫，分次小量进入肺动脉内，逐渐被吸收。

接输液器输液前，导管末端须接上肝素帽后再将连接输液器的头皮针插入肝素帽。避免将输液器丢掉头皮针直接接在导管末端，防止牵拉导致输液器脱落致空气进入和细菌污染。用带螺旋式接头的输液器更为安全。 及时更换液体，多巡视，多观察。 做好患者及家属工作，嘱患者不要自行调节输液装置。 液体输完前及时呼叫，发现空气已到输液管下方应立即关闭输液器活塞，及时呼叫。 在静脉用药、更换肝素帽时，必须夹紧导管近心端卡子再分离输液器或肝素帽，推药完毕，先接紧输液器再打开卡子。

拔管时向患者做好解释工作，嘱其在吸气末屏住呼吸，用无菌注射器连接导管，边抽吸边拔管。用力均匀，匀速拔出导管。 勿过快及动作粗暴，防止损伤血管。 拔管开始时慢，在即将拔出一刻按压穿刺点要迅速，防止空气经未闭合的窦道进入中心静脉。 拔管后按压穿刺点20 min 后覆盖敷贴。

1.3.2 血栓 中心静脉置管相关性深静脉血栓（central venous catheter related deep venous thrombosis，CVC related DVT）是指中心静脉置管后，导管所在的深静脉或相邻的深静脉内血栓形成，是深静脉置管的常见并发症，临床上按是否伴有明显的DVT 症状、体征分为症状型和非症状型[3]。在上肢DVT 的患者中有65%与中心静脉插管有关。 静脉插管不仅损伤血管壁，同时在静脉插管的表面也容易形成血栓。导管的种类对DVT 的发生有很大影响，聚四氟乙烯导管或表面涂有肝素的导管发生DVT 的机会较其他导管小。 导管的口径、静脉穿刺次数、放置时间及所灌注的药物均会影响DVT 的发生，所以选择较细的导管，熟练掌握穿刺技术，减少穿刺次数，尽可能缩短留置时间，可减少血栓的发生。

1.3.3 感染 全胃肠外营养治疗（TPN）的使用成功地帮助了无法经胃肠取得营养的患者获得正常所需营养，但完全胃肠外营养输注形成的高养分生理环境恰好利于真菌繁殖，使患者真菌感染的概率大幅度提高[4]。

导管相关性感染主要原因有：穿刺过程中无菌操作不严格； 导管体外接头在连接输液器时消毒不严格；封管液未做到现配现用；穿刺点局部管理不善；输液器未每日更换；管道内营养液和药液未冲净残留；导管留置时间过久， 导管保留15 d 以上感染概率明显提高[5]；患者本身就存在较为严重的疾病，免疫力低下时，深静脉置管术后导管相关性感染的概率就会大大增加[6]。 ＞60 岁的人群是中心静脉置管相关性感染高发人群。

防治感染的护理： 严格监督医生的置管操作，穿手术衣，戴口罩帽子，严格无菌操作，发现或疑似污染的物品均放弃，重新操作。导管一般留置1～2 周，在病情允许条件下留置导管时间越短越好。加强导管入口处皮肤护理，置管后24 h 内行第1 次维护，以后每周按PICC 导管护理程序消毒、更换敷贴及肝素帽1 次。消毒方法：快速手消消毒双手，无张力撕去旧的敷贴，再用快速手消消毒双手，打开一次性护理包，投放无菌敷贴及肝素帽于无菌区域内。 戴无菌手套，取酒精棉球顺时针、逆时针、再顺时针的顺序环形消毒穿刺点外1～10 cm 范围（即酒精避免消毒穿刺点1 cm 范围内，防止酒精刺激引起疼痛。酒精也应避免消毒导管，酒精可使导管硬化致断裂）。 再取碘伏棉球从针眼开始，由内向外环形消毒3 遍，仍是顺时针逆时针交叉进行。 最后取碘伏棉球消毒导管3 遍，范围为针眼至外12 cm 以上。 消毒时棉球用力摩擦皮肤，清洗干净穿刺点周围10 cm 以内皮肤和导管上所有污迹和血迹，不留死角。 消毒完毕待自然完全干燥再贴3M 敷贴。 取下旧的肝素帽， 用酒精棉球消毒管端3 遍，取10 mL 注射器抽吸肝素生理盐水5 mL 正压冲管及注入新的肝素帽内，拧紧肝素帽。透明敷贴潮湿、松脱或污染时及时更换。 穿刺部位持续出血，有分泌物或盗汗的患者建议使用纱布敷料[7]，且每1～2 天更换1 次。导管的连接装置可导致0.4%的污染机会， 增加连接装置，污染概率将成倍增加[8]，所以导管末端非必须情况下尽量不加三通接头。 在连接输液器时，肝素帽须用0.5%的碘伏棉签用力摩擦消毒3 遍， 先中心再边缘再外缘的顺序消毒。这里强调用力摩擦式消毒可有效去除黏附在肝素帽上的胶布痕迹和污垢。先达到清洁的效果，才能达到彻底消毒的效果。 输液结束封管完毕拔出针头后，用酒精或碘伏棉签清洁消毒肝素帽2 次，以清除残余药液，避免药液干燥结晶后污染肝素帽及残留的营养液有利于细菌繁殖。每日观察穿刺点有无红肿， 通过在敷料外触摸检查是否有触痛、硬结[9]。 严密监测患者体温，若患者发生不明原因的发热、寒战，应疑为导管相关性感染，应告知医生，及时拔管，并留取导管尖端做细菌培养。 对穿刺点局部发红，范围在1 cm×1 cm 内，伴轻微痒感，无渗液的患者，换药时予1%的碘伏纱布浸泡20 min，局部发红和痒感会明显好转。 对已有渗液或脓性分泌物的，立即告知医生在严格消毒后拔管。 实施24 h 不间断滴注的患者，大量营养物质残留在导管壁上，为细菌的繁殖创造了理想的条件。 所以，连续滴注TPN 治疗方式时，隔8 h 需用生理盐水冲洗导管壁，防止营养物残留，保持导管无阻塞，以降低相关性感染的风险[10]。 封管用肝素生理盐水配置后置冰箱内4～10℃温度保存，有效期不超过24 h。 连续不间断输液的每天更换输液器。 对于高龄及免疫力低下的患者，应尽早拔除中心静脉置管，适当给予免疫增强治疗，加强对患者及家属的宣教，纠正低蛋白血症，并重点监护[11]。 导管一旦不慎脱出严禁重新插入。

1.3.4 导管堵塞 原因：导管留置时间过长；输液速度太慢；肺动脉高压；上腔静脉综合征；封管方法不当等导致导管头端的小血栓形成。 预防：导管视病情和液体量、液体种类、局部情况、患者个人意愿等情况考虑留置时间，一般为7～14 d 甚至更早拔除。 输液速度以30～40 滴/min 以上为宜， 防止导管头端形成小的血栓。术后用镇痛泵的患者，和小剂量泵入药液时，不建议单独使用，应配合生理盐水缓慢滴入，维持导管通畅。合理选择封管液：肝素的配置浓度以250 mL 生理盐水加一支2 mL 含1.25 万U 的肝素钠溶液，每次输液前用10 mL 生理盐水冲管， 输液结束先用10 mL生理盐水冲管， 再用3～5 mL 肝素钠盐水溶液正压封管。 封管方法：先将针尖退至接近肝素帽内橡皮塞的位置，再开始脉冲式（脉冲式推注可在管腔形成无数涡流，有效冲净肝素帽内及管腔内壁附着的所有药液或血液，防止药液未冲净沉积堵管）推注生理盐水，最后直接快速推注肝素溶液，药液快推尽时边推注边拔除针头，同时卡紧导管前段的卡子。 避免卡卡子时挤捏导管近心端， 防止导管因挤捏引起的负压而回血。有出血倾向及肝素过敏的患者禁用肝素盐水封管，改用生理盐水封管。 导管内如有回血，应在血液未凝之前及时冲净。 血液一旦凝固，应用吸有少许肝素盐水的注射器回抽出血凝块，再换另一吸有肝素盐水的注射器冲管。 严重堵塞时禁止用力冲管，可用小剂量尿激酶溶栓处理或更换导管。 置管后的患者，常规告知患者下床活动时输液瓶不可举的太低，输液平面不得低于头顶平面。 防止压力过低血液回流。 患者入厕时注意观察导管情况，有无回血，液体有无停止滴注。在厕所内墙上安置一定高度的挂钩，方便患者使用。

1.3.5 脱管 常规导管体内长度为12～13 cm， 根据身高而定，导管头端位于上腔静脉近心房段[12]。 脱管原因：脱管主要由于患者出汗多、敷贴过小、固定不当、外力牵拉、翻身时导管受压未及时放置妥当、固定翼与皮肤之间的缝线切割了皮肤，固定失效。 多发生于夜间患者睡眠时。防脱管护理：尽量不使用6 cm×7 cm的透明敷贴，改用10.0 cm×11.5 cm 的椭圆形大敷贴。改变导管固定方向：导管末端由向上变为向下。 将导管呈半圆形向下顺应胸骨方向引出， 消毒液待干后，以穿刺点为中心，将导管外露10 cm 左右全部无张力黏贴在无菌贴膜范围内。以导管在患者改变体位时有缓冲的余地，不易造成导管扭曲折叠成角为原则。 这样固定后导管位于贴膜内的长度大大增加，改变体位时导管不会压于脑后，避免了脱管风险。 对于缝线切割了皮肤致固定失效的导管，换药时防止牵拉致导管脱出，必要时予拔管。 更换敷贴时，在3M 敷贴自带的胶贴上写上换药日期、时间、责任人、管道置入长度，贴于透明敷贴边缘。认真交接班，每班交接时，床边观察导管外露部分长度，评估导管有无脱出。

1.3.6 张力性水疱 原因：少数由于敷料引起皮肤过敏所致[13]。主要由于敷料粘贴欠规范，呈带张力粘贴。粘贴敷料时，未将皮肤绷紧，颈部活动时，敷料不会随皮肤弹性而伸缩，皮肤受到机械性牵拉，敷料边缘的皮肤受到的拉力最大，导致皮肤张力加大，形成皮肤薄弱处，引起皮肤毛细血管扩张、充血，血管通透性增强，血浆样液体自循环渗入组织间隙形成水疱。预防：贴3M 敷贴时， 嘱患者先将头偏向对侧45°并下巴上抬，使颈部皮肤绷紧。将透明敷贴中心点对准穿刺点，拇指轻轻压住穿刺点， 将敷贴由中心向四周平铺展开。 一边撕贴膜固定纸，一边轻压其边缘使之粘贴牢固。每次更换敷贴时可稍稍左右挪动蝶形固定夹的位置，避免蝶形固定夹长期压迫一处皮肤而致局部皮肤机械性损伤[14]。 皮肤绷紧后贴膜，可使皮肤在最大限度伸张时与膜保持相同张力，皮肤放松后，膜呈皮肤相同纹路回缩。

1.4 统计学方法

所有数据应用SPSS 14.0 进行统计学分析， 计数资料采用χ2检验。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

对照组发生并发症的患者年龄＞60 岁的56 例，占并发症发生总数的58%；合并高血压、心脏病、糖尿病其中1～3 项的患者52 例， 占并发症发生总数的54%；因医生护士操作不当引起的并发症58 例次，占并发症发生总数的60%。

改进组发生并发症的患者年龄＞60 岁的5 例，占并发症发生总数的41.7%；合并高血压、心脏病、糖尿病其中1～3 项的患者6 例， 占并发症发生总数的50%；因医生护士操作不当引起的并发症2 例，占并发症发生总数的16.7%。

改进组并发症发生率明显低于对照组，且无空气栓塞、脱管等严重并发症发生，差异有统计学意义（P＜0.05）。 并发症的发生与换药频率、方法、材料、导管留置时间等因素有关。 两组并发症比较见表1。

3 讨论

中心静脉置管并发症的发生主要由于护理操作不当和护士责任心不强引起。 重视护理细节，可以有效预防中心静脉并发症的发生，甚至避免严重并发症的发生。 细节决定成败，细节护理一定程度上可以决定并发症是否发生。 在普外科大手术多、工作繁忙的情况下，改进中心静脉置管的护理方法和频率，由每日最忙时段匆忙更换CVC 敷贴改为定人定期专门对中心静脉导管进行维护，有效预防了导管并发症。 从导管护理的各个细节把关，加强全科护士培训，让每个成员认识到每个细节的重要性，有效预防了严重并发症的发生，减轻了患者痛苦，没给患者增加不必要的经济负担，提高了患者满意度。中心静脉置管虽然并发症多，但通过护士严格细致的护理，是可以预防的。

表1 两组改进前后中心静脉置管并发症发生率比较[n（%）]

[1] 韦乃兰.深静脉置管术的临床应用及护理进展[J].河南外科学杂志，2008，14（4）：110-112.

[2] 梁文婷，郑惠琼，叶湘华，等.深静脉置管在急性坏死性胰腺炎患者中的应用优势分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，33（4）：519-520.

[3] Rooden CJ，Tesselear ME，Osanto S，et al.Deep vein thrombosis as sociated with central venous catheters a review [J].J Thromb Haemost，2005，3（11）：2409-2419.

[4] 傅红飞，寿月清，周月红.全胃肠外营养患者中心静脉导管相关性感染的危险因素[J].中华医院感染学杂志，2013，23（10）：2308-2310.

[5] Collin GR.Decreasing catheter colonization through the use of an antiseptic impregnated catheter：a continuous quality improvement project [J]. Chest，1999，115（6）：1632.

[6] 孙江红，华银仙，孙卫芬.对引起PICC 感染相关因素的研究进展[J].求医问药：下半月刊，2011，9（2）：2.

[7] 窦清芳.深静脉导管感染35 例分析[J].山东医药，2010，49（18）：115.

[8] 杨继军，康赛霞，庄碧玉，等.PICC 置管的护理风险及对策[J].中国实用护理杂志，2006，22（8）：47-48.

[9] 李正静.预防静脉导管感染的护理体会[J].内蒙古中医药，2013，2：137.

[10] 傅红飞，寿月清，周月红.全胃肠外营养患者中心静脉导管相关性感染的危险因素[J].中华医院感染学杂志，2013，23（10）：2308-2310.

[11] 姜华.预防中心静脉导管相关性感染的研究进展[J].上海护理，2013，1（13）：54-57.

[12] 彭晓梅，单颖.颈内静脉置管并发症及其防治[J].现代护理，2012，27：147-149.

[13] 彭红，魏玲.干细胞移植患者中心静脉穿刺处伤口保护膜的使用效果观察[J].局解手术学杂志，2013，22（2）：208-209.

[14] 邓润菊，陈俊英，何建平.右侧颈内静脉置管固定方法的改进[J].护理学报，2013，7（20）：77.