骨科临床路径实施对抗菌药物合理使用的影响

2014-04-01姜凤丽刘子昀刘胜利张晓钰乌伊萍

中国医药导报 2014年28期

刘冬姜凤丽刘子昀张晋刘胜利张晓钰乌伊萍

陕西省宝鸡市中心医院临床药学室，陕西宝鸡 721008

临床路径（clinical pathway，CP）是由医生、护士、药师、相关科室人员和医院管理者等多学科专业人员根据循证医学的原则共同制订的，将某一特定的疾病或手术的整个诊疗过程进行标准化、流程化、合理化，从而规范医疗行为，保证医疗质量，促进医疗资源的合理使用，使患者获得最佳的医疗服务[1-2]。自20 世纪80 年代CP 在美国产生到现在，CP 的发展经历了近30 年，近年CP 逐渐应用于许多国家的各级各类健康服务机构[3]。

2009 年我国原卫生部开始面向全国医院推广CP 工作，成立了卫生部临床路径技术审核专家委员会，其中下发了骨科专业23 个病种的CP。陕西省宝鸡市中心医院（以下简称“我院”）参照国家卫生和计划生育委员会下发的CP，结合我院实际情况将路径内容进一步细化，其中对于进入CP 患者用药的具体品种、给药时机、用法用量以及疗程做了详尽的规定。并于2010 年开始实施CP 管理，现将我院骨科全髋关节置换术围术期抗菌药物的使用情况，就实施股骨颈骨折CP 与非CP 患者进行对比分析，旨在探讨CP 的实施对抗菌药物的合理使用产生的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2012 年6 月～2013 年12 月我院股骨颈骨折的全髋关节置换术病例中随机抽取实施CP 和未实施CP 的病例，并进行回顾性分析。纳入标准：①符合股骨颈骨折诊断标准；②第一诊断为单纯闭合性股骨颈骨折； ③择期进行全髋关节置换术者；④年龄40～70 岁，性别不限。排除标准：①不符合诊断标准者；②合并严重心、肺、脑、肝、肾疾病者；③术前已感染者。共抽取实施CP 的98 例设为CP 组，未实施CP 的98 例设为非CP 组。 CP 组男63 例，女35例，平均年龄（60.68±9.38）岁；非CP 组男67 例，女31例，平均年龄（61.00±11.58）岁。两组患者在性别、年龄、基础疾病方面，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。另外，两组患者均未发生深静脉血栓形成、伤口感染、骨折、脱位、神经血管损伤等围术期并发症。

1.1 调查内容与方法

制订调查表，主要指标包括药物选择、给药时机、用法用量、疗程、抗菌药物费用、药品总费用、住院总费用和住院天数等。采用回顾性调查方法，查阅病历并填写调查表。

1.2 评价标准

参照《抗菌药物临床应用指导原则》[4]（简称《原则》）和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[5]（简称“38 号文件”制订全髋关节置换术围术期预防用药合理性评价标准。预防用药应首选一、二代头孢菌素，给药时机应在术前0.5～2 h，用药疗程控制在术后72 h 内。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期预防性抗菌药物使用率

CP 组与非CP 组患者抗菌药物预防使用率均为100%。

2.2 两组患者药物选择情况比较

非CP 组，预防用药以头孢二代为主，使用率为48.98%，其次为头孢唑肟，使用率为32.65%，头孢一代和青霉素类的使用率分别为7.14%和11.22%；CP组预防用药头孢一、二代使用率分别为41.84%和55.10%，对于头孢菌素皮试阳性患者给予克林霉素磷酸酯进行预防用药。两组用药选择合理率比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组患者预防用抗菌药物选择情况统计[n（%）]

2.3 两组患者给药时机与用药疗程比较

围术期预防用药以术前0.5～2 h 为给药时机合理，非CP 组和CP 组给药时机合理率分别为77.55%和100.00%，两组比较差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。 CP 组预防用药疗程较非CP 组明显缩短，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患者预防用抗菌药物给药时机和用药疗程比较

2.4 两组患者住院时间和费用比较

CP 组与非CP 组的人均住院日、人均抗菌药物费用、人均药品费用和人均住院总费用相比较，两组差异均有统计学意义（P ＜0.05 或P ＜0.01）。见表3。

3 讨论

3.1 CP 的实施能够促进抗菌药物合理使用

本研究中的全髋关节置换术为Ⅰ类切口手术，但因有异物植入，加之关节手术术后一旦感染，会出现伤残、下肢运动障碍等严重后遗症，因此无论国家卫生和计划生育委员会发布的髋关节置换术的CP 和相关指南，还是《原则》和《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，均指出该类手术有预防用抗菌药物的指证。对于骨科围术期抗菌药物的选择，主要考虑覆盖G+球菌尤其葡萄球菌[6]，根据《原则》和“38 号文件”，可选择一、二代头孢菌素或头孢曲松，对于头孢菌素类过敏者可选用克林霉素。本研究中，非CP 组有32.65%选择头孢唑肟预防用药，虽然头孢唑肟为半合成的第三代头孢菌素，对多种G+和G-菌产生的广谱β-内酰胺酶（包括青霉素酶和头孢菌素酶）稳定，但其对金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的作用较第一、二代头孢菌素差[7]，而且费用较高，通常不推荐作为围术期的预防性用药[8]。另外，非CP 组还有11.22%选择青霉素类进行预防用药，由于此类药物相对抗菌谱窄，过敏反应发生率较高（据WHO 数据显示青霉素过敏反应的发生率可达0.7%～10%[9]），且青霉素对金黄色葡萄球菌耐药率高达95.2%[10]等诸多因素，故不推荐用于围术期预防用药[11]。虽然CP 组与非CP组均以头孢一、二代作为主要预防用药，但非CP 组存在选择头孢唑肟、呋布西林和美洛西林预防用药的不合理现象。

表3 两组患者住院时间和费用情况比较（元，）

注：与非CP 组比较，*P ＜0.05，**P ＜0.01；CP：临床路径

组别例数人均住院日人均抗菌药物费用人均药品费用人均住院总费用CP 组非CP 组98 98 17.52±1.50**23.32±3.44 624.18±435.42*2099.87±1290.32 5148.78±1129.63*7156.48±1680.66 49 667.87±10171.90*58 160.02±14021.89

在预防给药时机方面，对于Ⅰ类切口手术，在术前0.5～2 h 给药，或麻醉开始时给药，能够使手术切口暴露时局部血液和组织中的抗菌药物保持有效的杀菌浓度，从而杀灭手术过程中入侵切口的污染菌[12]。若术前给药时间过早或术后才开始给药，则不能达到预防细菌感染的目的，同时也有增加药物不良反应和细菌耐药性的风险。由于非CP 组存在术前＞2 h 和术后给药的问题，因此非CP 组给药时机合理率低于CP组，仅为77.78%。

在用药疗程方面，原卫生部《股骨颈骨折临床路径》[13]（卫办医政发[2009]139 号文件）对于髋关节置换术的疗程没有明确的限定，可用至术后4～7 d。但这与原卫生部发布的“38 号文件”及《原则》规定的“Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24 小时”不一致。这种现象在近几年开展抗菌药物临床应用专项整治活动后显得尤为突出，表现为活动方案中要求的部分内容与相应专业的CP 或诊疗指南相矛盾。后经我院CP 管理专家组反复讨论，并参考基于循证医学证据的国际权威指南，明确我院股骨颈骨折髋关节置换术的预防用抗菌药物对于无特殊情况的患者应控制在72 h 以内。本研究显示，CP 组抗菌药物的疗程为（3.94±1.31）d，虽未控制在72 h 以内，但较非CP 组疗程[（11.72±7.59）d]明显缩短，差异有统计学意义（P ＜0.05），且临床效果无明显差异。目前有大量研究证实，规范化的短程用药方案在预防手术部位感染的效果上与长时间用药方案无显著性差异[14]。另外，目前国家行政权威机构指出[15]，抗菌药物专项整治活动方案中的规定高于各专业的CP 或诊疗指南，当要求存在冲突时，应以专项整治活动方案规定为准。下一步，我院临床医生需继续更新观念，拟通过随机对照试验等方法，探索手术预防用药的科学性，将预防用药的疗程尽可能控制在规定时间以内。