调整导管外固定位置终止PICC置管渗液2例的体会

朱 华，陈伟芬，曲晓丽

（青岛大学附属医院 肿瘤科，山东 青岛 266000）

PICC置管渗液发生概率较低，文献报道[1-2]发生率为1.67%～2.21%，发生渗液临床通常采取增加换药次数，局部加压制动，改善全身营养等措施使渗液慢慢停止，历时较长，给患者和医务人员带来困扰。笔者 2012年 5月—2013年 5月实施 PICC置管200余例，发生渗液2例，经调整导管外固定位置，即时终止渗液，效果较好，现报道如下。

1 临床资料

本组2例患者均选用美国巴德公司4 Fr导管，按照三向式瓣膜导管操作规程进行PICC置管，采用穿刺针直刺血管，置管一次成功。患者A，男，25岁，非小细胞肺癌，入院卡氏功能状态评分9分，血常规及生化检查正常，长春瑞滨+顺铂方案化疗前置管，置管位置为左上臂距肘部横纹6 cm贵要静脉，思乐扣C型固定，置管后3 d出现渗液，量少、色淡黄，输液时渗液减少，不输液时渗液明显。患者B，女，60岁，右乳腺浸润性导管癌，右乳腺根治性术后2周入院，卡氏功能状态评分8分，健侧肘部贵要静脉插管，经历2个周期环磷酰胺+表柔比星+5-氟尿嘧啶方案化疗，化疗间歇期来院维护时导管固定器脱落，患者拒绝再用，用胶布交叉固定。因导管外露较前短2 cm，换药护士撤出2 cm至预留长度后出现渗液,渗液为淡黄澄清色，量较多，每天更换3 cm×3 cm 8层纱布，穿刺口无红肿热痛等，全身无发热，血常规及生化检查正常，应用导管输液前后渗液无明显变化。

2 调整导管外固定位置的方法

患者A初始采用每天常规换药，更换纱布，绷带加压制动，不见渗液减少，第5天给予导管与思乐扣分离，调整导管外固定位置：护士戴无菌手套，一手捏住导管连接器前端，严密观察穿刺口渗液情况，缓慢移动导管，轻施力，缓移动，逐渐改变穿刺口导管角度，观察穿刺口渗液量有无改变；当发现在某种角度下，渗液较前增加，即取相反角度移动导管，当移动到一定角度时，渗液停止，立即保持不动，思乐扣重新固定，纱布覆盖，绷带加压制动。调整导管固定位置后第2天换药无渗液，去除纱布，直接改用敷贴固定，未再出现渗液。

患者B渗液后，常规每天换药、加压制动效果不明显，第15天时尝试调整导管外固定位置，发现导管在某些位置时渗液有所减少，顺此方向缓慢移动导管，经多次变换调整，导管在某一位置时，穿刺口渗液即时停止，保持该位置不变，给予原位固定，加思乐扣，纱布覆盖，敷贴固定，绷带包扎制动，1 d后无明显渗液，继续绷带加压固定1 d，纱布未再出现湿润，隔日换药时直接敷贴覆盖，未再渗液。

3 体会

3.1 导管渗液与穿刺者固定方法有关

3.1.1 导管外固定C型可能过短，同时压迫较紧，导致穿刺口不愈合 导管通常由穿刺者在穿刺后按照规范统一手法固定，导管外露部分行“S”或“C”型固定[3]，外观上大多统一样式，目前没有具体的标准考量，“S”或“C”型 弧度大小无标准，全凭穿刺者习惯，存在随意性，因此可能存在固定过短。固定过短可导致穿刺口被牵拉,从而穿刺口不易愈合。PICC是柔软的高级硅胶管，生物相容性较好，但对于机体仍是异物，穿刺加异物的刺激使机体产生炎性反应，伤口边缘的上皮组织和结缔组织增生，成纤维细胞、内皮细胞、新生血管等共同组成肉芽组织充填组织间隙[4]，可使局部的皮下组织在导管周围形成严密的包裹。但如果C型过短，患者不活动时就存在牵拉伤口，而固定的力量又较大，压迫伤口，伤处组织血运降低，影响伤口收缩能力[4]，导管与周围组织间隙过大，致使组织液从穿刺处渗出[5]。患者A输液时渗液减少，可能是由于导管与穿刺口的间隙本身相对较小，输液时导管充盈，导管内压增大，对穿刺口有一定的填充作用，故出现渗液减少。该患者通过调整C型固定角度，使得导管牵拉降低,导管与穿刺口空隙减少到一定程度，渗液终止。

3.1.2 固定时未充分考虑肌肉活动带来的动态牵拉

PICC穿刺部位的不同，固定后肌肉活动带来的牵拉不同。导管从穿刺口处引出，固定在肢体上，随着肢体肌肉的活动而活动。肢体的活动范围越大，对导管的影响越大。如固定不当，活动时导管对伤口的牵拉较大，容易将导管周围肉芽组织破坏，同时，肌肉活动时毛细血管血压升高，组织液生成增加[6]，导致渗液从穿刺口流出。本组患者A为上臂穿刺，导管的固定为常规固定，虽然上臂为长骨，理论上活动少，但上臂前群肱二头肌起源于肩关节，肩关节是全身活动范围最大、方向最多的关节，可做冠状轴的屈伸和矢状轴的展、收运动，垂直轴的旋内和旋外，此外，还可做环转运动[7]，肘关节可做屈伸和旋转活动，故肩关节的活动远多于肘部，带来的肌肉的收缩活动远大于肘部。导管行程跨越肩关节，肩关节的活动带动肌肉收缩影响到皮肤表面附着的导管，穿刺口表面的敷贴固定部分不会因为肌肉的收缩而发生顺应性改变，于是肩关节较大幅度活动时，导管在穿刺口受到较大被动性牵拉，刺激穿刺口渗液。因此，在导管固定时需充分考虑肌肉活动带来的动态牵拉，该患者经过加大C型固定角度，减少牵拉使渗液停止。近年来为进一步提升带管患者生活质量，提高舒适度，临床越来越多借助B超及塞丁格技术实施上臂置管[8]，申屠英琴等[2]报道的27例PICC渗液患者中肘部上方置管有19例，笔者考虑与肌肉活动带来的动态牵拉有关，有待进一步研究证实。

3.2 导管渗液与维护者用力回撤导管，从而破坏导管与穿刺口的严密性有关 本组患者B为留置导管2个月后护士维护时发现外露导管过短，回撤导管引起渗液，之前并没有出现渗液，可能由于穿刺口周围组织经过长时间的增生，已经对导管形成严密的包裹[4]，因此，人为回撤导管力量较大，破坏了包裹的严密性，导致渗液。另一方面，固定用思乐扣脱落后，患者拒绝再用，每天频繁换药，导管位置处于不断变化状态，患者肘部关节活动也频繁改变伤口的稳定性，使导管不断动态刺激穿刺口周围组织，导致渗液较长时间存在。在日常维护当中，护士经常发现导管体外部分缩短，为维持导管尖端在上腔静脉的初始位置，避免过深，维护者常会将导管从体内回撤至初始外露长度。人为的用力回撤导管，破坏穿刺口导管周围肉芽包裹，该患者穿刺口出现渗液就是发生于置管行2个周期化疗后，护士用力回撤导管2 cm时。

3.3 调整导管外固定位置的注意事项 患者长时间渗液不止，往往产生烦躁情绪，护士做好安抚，使其心情平静，并协助其处于舒适放松体位，使肌肉处于自然状态，避免收缩带来干扰。最好由2名护士配合完成，去除原有固定物如思乐扣，在充分消毒穿刺点周围后，铺无菌洞巾，戴无菌手套，牵着导管慢慢调整，变换角度要小，手法要轻柔，注意观察渗液情况，一旦减少，即刻放慢速度，慢慢试探，看能否达到渗液停止的效果，停止渗液的位置即是最佳位置，如不停止，以渗液流出最少为度。调整者立即保持该位置给予纱布敷贴固定并制动，使导管与穿刺口在这个位置上固定下来，促使组织在最短时间完成自我修复。

[1]刘丽华,刘志敏.PICC置管在恶性肿瘤患者治疗中并发症的原因分析及护理对策[J].护理实践与研究,2008,5（12）：8.

[2]申屠英琴,赵锐袆,陈春芳.27例PICC穿刺部位渗液的原因分析与护理对策[J].中华护理杂志,2011,46（2）：131.

[3]黄连涛,秦巧玲,梁学敏,等.肿瘤化疗患者PICC非计划性拔管原因分析及对策[J].护理学报,2010,17（3A）：62.

[4]裘法祖.外科学[M].北京：人民卫生出版社,1984：176.

[5]杨建绮.中心静脉置管处渗液原因分析及对策[J].中国现代药物应用,2008,1（2）：81.

[6]丁报春,安志庆.医学生理学[M].长沙：湖南科学技术出版社,1994：108.

[7]丁士梅,韩 棣.人体解剖学[M].上海：科学普及出版社,1990：29.

[8]周 薇,刘丽兰,何佩仪,等.超声引导下经外周置入中心静脉导管的临床研究[J].护理研究,2011,25（2）：517.