胸腹腔镜联合食管癌根治术后大出血继发切口感染1例的护理

孙红玲，金静芬，许彩云，夏金萍

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

胸腹腔镜联合食管癌切除术是目前难度高、创伤最小治疗食管癌的腔镜手术[1]。该手术时间长，当对象为老年患者时，易发生术中低体温[2]。低体温改变了凝血相关酶的活性，还能抑制凝血因子和凝血酶原合成，阻止血小板的黏附和阻碍血管残端回缩，而纤维蛋白溶解不受影响，从而诱发和加重出血和凝血障碍[3],增加手术患者出血风险。2012年9月，本院胸外科对1例老年食管癌患者行胸腹腔镜联合食管癌根治术，术后出现胸腔内大出血，再次行剖胸探查止血术，但手术切口反复出血并继发感染，改用新型湿性敷料换药、负压封闭辅助闭合技术(vacuum-assisted closure,VAC)治疗后行二期缝合，配合跨团队治疗和综合性照护，切口愈合，康复出院。现报告如下。

1 病例简介

患者，男，67岁。因进食后梗噎感逐渐加重4个月入院。食管镜检查显示距门齿34～37 cm食管新生物，病理切片检查诊断为食管鳞癌Ⅰ级。于入院第9天在全麻下行胸腹腔镜联合食管癌根治术+空肠造瘘术，手术当天血压进行性下降至86/47 mmHg,右胸腔引流管引流出血性液体170 ml/h。急诊行右侧剖胸探查止血术，术中发现后纵隔原食管床创面接近膈肌心包后方明显渗血，无血管活动性出血。术后给予呼吸机辅助通气，术后第1天开始相继出现肝肾功能、凝血功能异常及全身性感染，血液生化检查显示：血浆白蛋白为18.8 g/L，谷丙转氨酶(ALT)2 327 U/L,肌酸激酶(CK)1 574 U/L,谷草转氨酶(AST)3 180 U/L,乳酸脱氢酶(LDH)2 191 U/L,同型半胱氨酸(HCY) 16.8 μmol/L,尿素氮(BUN) 46.19 mmol/L,肌酐(Cr) 431 μmol/L；血气分析显示代谢性酸中毒，钾维持在5.0 mmol/L以上，钠维持在150 mmol/L以上；血常规及凝血谱检验显示：白细胞计数(WBC) 13.9×109/L,中性粒细胞(NE)92.6%，血小板计数(PLT) 33×109/L；凝血酶原时间(PT)17.7 s,凝血酶原时间活动度(PT%)55.7%,PT国际标准化比率(INR)1.47； C-反应蛋白(CRP)59.8 mg/L；血降钙素原(PCT) 20.56 ng/ml。体温38.5～39.2℃。痰培养检出嗜麦芽窄食单胞菌、阴沟肠杆菌，血培养发现酵母样真菌。右胸切口反复出血，2次因切口出血行清创缝合，术后第20天切口处渗血、渗液增加伴有红肿、异味，邀请造口治疗师协助处理切口，改用新型湿性敷料抗感染治疗后创面渗血控制，采用VAC治疗，创面均被红润健康肉芽覆盖，渗液少于20 ml时缝合切口。同期配合止血、护肝、抗感染、连续性血液净化、肠内外营养支持和综合性照护等，术后39 d切口愈合，患者感染控制，呼吸功能及肝肾、凝血功能恢复正常出院。

2 护 理

2.1 评估影响切口愈合的因素

2.1.1 影响切口愈合的全身性因素分析 蛋白缺乏可减慢新生血管形成、成纤维细胞增殖和胶原合成，同时影响吞噬细胞功能，降低免疫力，组织修复缓慢，切口不宜愈合[4]；因血小板及凝血功能受损可导致切口继续出血；全身性感染，长期高热增加组织氧耗和机体能量消耗。本例患者食管梗阻4月进食减少，体重指数为16.9；肝肾功能受损，机体白蛋白合成减少而损失增加，血浆白蛋白为18.8 g/L，PLT减少，WBC、NE增加，体温38.5～39.2℃，这种状态下，切口易出现感染，影响切口愈合。

2.1.2 影响切口愈合的局部因素分析 本例患者右胸创面大而深，为15 cm×4 cm×4 cm，钟点测量法12点方向潜行3 cm，两段肋骨外露；切口反复出血引流不畅，暗红色血块积聚成为异物；创面床100%大颗粒暗红色水肿肉芽，触之易破损出血，肉芽组织水肿是影响创面愈合的原因之一[5]；凝血块成为良好的细菌培养基，切口渗液量大并有明显异味，切口周围组织红肿，提示切口感染，使切口无法愈合。

2.2 切口处理的风险评估

2.2.1 切口出血风险分析 本例患者PLT 33×109/L，PT 17.7 s,PT%为55.7%,提示凝血功能障碍；水肿的肉芽组织脆弱易损伤；肝素是一组分子量各异的糖蛋白组成，具有带强负电荷的理化特性，通过与抗凝血酶Ⅲ结合而产生抗凝作用，在体内、体外都有强大的抗凝作用[6]，患者连续性血液净化过程中应用肝素抗凝，增加了出血风险，要警惕切口大出血的发生。

2.2.2 并发气胸风险分析 本例患者切口深度为4 cm，12点潜行3 cm，创面床见暴露的肋骨，清创移除异物或失活组织脱落时可能出现与胸膜腔相通的裂口，而并发气胸。

2.3 切口护理

2.3.1 沟通并制定合理的处理方案 患者病情危重，配合医生积极与家属沟通，讲解切口愈合困难的原因、清创重要性及可能出现的风险、治疗方案及所需敷料费用等问题，并签署知情同意书。切口不同阶段均与医生一起探讨，选择合适的处理方案，发现切口有感染征兆，及时拆除缝线，充分引流[4]，并移除切口内血块，改用新型湿性敷料控制感染，有效吸收渗液；肉芽生长初期，切口出血停止，仍见肋骨外露，肉芽组织水肿，切口渗液量大，实施VAC，减轻组织水肿，改善切口血液循环，促进肉芽生长；创面床红润健康肉芽覆盖肋骨，渗液少于20 ml，但切口开裂口较大，协助医生行二期减张缝合术。

2.3.2 安全清创 机械清创又称物理清创，通过水流冲洗、器械搔刮、湿-干敷料更换等方法去除切口中的腐肉、组织碎片、异物和杂质等，使创面床清洁。此清创创伤小、容易操作，护士经过指导即能在患者床边实施[7]。考虑本例患者切口的特点，用镊子搔刮或干纱布擦拭法清除创面床内血凝块，仍有可能引发切口出血，故采用PVP-I棉球消毒切口周围皮肤，50 ml注射器连接8号头皮针，剪去针头，减慢推注速度进行切口低压冲洗，先用5%聚维酮碘溶液冲洗1次，再用等渗盐水冲洗3～4次，逐步将血块移除，用干纱布蘸干切口。换药前准备好藻酸盐敷料、明胶海绵和凡士林油纱布应对并发症。切口护理第4天，冲洗切口后，突然听到切口内有漏气声，考虑切口与胸腔贯通，形成开放性气胸，立即用凡士林油纱布封闭胸腔瘘口，挤压原有胸腔引流管，保持引流通畅，并报告医生，密切监测病情，患者未出现气促、紫绀情况，脉搏氧饱和度监测均在95%以上，切口护理第11天，出现新鲜红润肉芽封闭胸腔瘘口。

2.3.3 有效控制感染 爱康肤银是由先进的亲水纤维和高效抗菌剂银离子结合而成[8]。敷料上的银离子是广谱抗菌剂，能有效杀灭创面致病菌，控制感染。亲水纤维的主要成份为羧甲基纤维素，能吸收22倍于自身重量的渗液，迅速锁定渗液，不向周围皮肤扩散引起皮肤浸渍,吸收渗液形成凝胶，保护创面，移除时不损伤肉芽组织。本例患者选用爱康肤银覆盖切口，纱布和棉垫为外敷料包扎，宽胶带和弹性胸带加压固定，隔日换药；纱布及棉垫渗液满2/3时立即更换，6 d后切口红肿、异味减轻，肉芽组织转红润而渗血停止。

2.3.4 VAC的运用 VAC的治疗原理主要通过负压作用于切口,充分引流渗液,促进切口血液循环,增加组织灌注,从而减轻切口及周围水肿,清除细菌并抑制其生长,促进细胞增殖及各种生长因子的表达,最终促进切口愈合[9]。换药后，本例患者创面床肉芽组织红润但颗粒粗大透亮，表现为水肿状态,肋骨外露，切口渗液量多，采用脂质水胶体敷料贴于创面床，保护肉芽组织免受负压损伤,测量切口长度,将硅胶胃管头端相应长度内不同角度修剪多个侧孔,用等渗盐水纱布包裹已修剪侧孔的胃管，置于创面床中间做引流管，干纱布2块覆盖胃管及创面,以灭菌透气薄膜封闭切口,胃管引出切口处,灭菌透气薄膜须以系膜法进行固定,以达到完全封闭切口，避免局部皮肤发生压迫性溃疡；打开中心负压装置开关，用减压阀将负压调致-(75～125)mmHg之间，连接引流管进行持续负压吸引，患者主诉切口疼痛时调低负压，缓解疼痛症状。行VAC治疗期间，妥善固定引流管，避免折叠、扭曲、受压、牵拉等[10]，保持有效负压，观察切口引流是否通畅、引流液性状、负压值及切口敷料是否呈干瘪有效负压状态，发现切口引流液为持续鲜红血性状立即关闭负压，报告医生及造口治疗师处理。本例患者未出现切口出血及疼痛等并发症，VAC治疗9 d，创面基底完全覆盖红润健康肉芽。

2.4 跨团队综合性照护 患者治疗期间多次请消化科、感染科、肾脏科、营养科专家和造口治疗师讨论分析病情和会诊，加强治疗和综合性照护。

3 小 结

胸腹腔镜联合食管癌根治术后切口感染的护理要点是，详细分析影响切口愈合的因素，医、护、患方共同参与治疗方案的决策；切口保持引流通畅，合理使用新型敷料和负压技术促进切口愈合；预见切口处理的风险并加强防范，保障患者安全；切口局部处理联合全身治疗和综合性照护促进患者康复。

参考文献：

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[3] 唐超明，吴君正，陈国星.全身低温与重度出血性休克(附28例分析)[J].海南医学,2009,20(8)：26-28.

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