腹腔镜和肠镜联合治疗结肠直肠肿瘤的手术配合

刘晓娣，汤璐怡，潘建英

（金华广福医院，浙江金华 321000）

结肠直肠肿瘤是消化道常见肿瘤，近年来其发病率呈上升趋势。腹腔镜已广泛应用于结肠直肠肿瘤根治术，其创伤小、恢复快和根治的安全性已得到证实，但由于腹腔镜手术缺乏手的触觉，对于没有侵犯浆膜层的小肿瘤难以定位。肠镜是诊断和治疗结肠直肠肿瘤的首选方法，但对体积较大或已恶变的肿瘤，单纯肠镜治疗存在局限性，出血、穿孔等潜在并发症发生率高。腹腔镜和肠镜双镜联合技术（combined laparoscopic endoscopic resections CLER）治疗结肠直肠肿瘤，能做到优势互补［1］。2010年6月至2012年12月，本院肿瘤外科对19例结肠直肠肿瘤患者进行双镜联合治疗，现将手术配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组19例，术前病理检查证实为恶性肿瘤，男11例，女8例；年龄43～85岁，平均（60.4±5）岁。合并多发息肉（息肉＞2枚）且因肠管狭窄术前未能行全肠检查8例；未累及浆膜的较早期肿瘤或肿瘤位于系膜侧，术中需肠镜定位7例；肠息肉摘除术后病理提示原位癌，但基底宽，有残余癌可能，需追加肠管切除4例。在双镜联合下完成手术18例，因腹腔黏连中转开腹1例。

1.2 手术方法 在脐孔下缘作一10mm切口置入镜头，在右侧麦氏点置12mm的trocar，放入超声刀，左、右脐旁腹直肌外缘分别置入5mm的trocar，放置无损伤抓钳，后行腹腔镜探查，如不能明确肿瘤位置，术中肠镜从肛门置入，将腹腔镜灯光亮度适当调至低于电子肠镜灯光亮度，以利于腹腔镜下发现肠镜的灯光，在肠镜灯光引导下利用分离钳拉、顶肠管，协助插入肠镜，找到病变肠管后，利用肠镜灯光定位肿瘤位置，并用钛夹做好标记，后行腹腔镜下结肠直肠癌根治术。以腹腔镜下直肠癌根治术为例：用超声刀分离肠系膜，暴露肠系膜下动脉及静脉，用Hem-o-lok夹夹闭，游离病变肠段，将腔镜切割缝合器EC60装上金色钉仓，在肿瘤下方3cm处切断肠管，将患者左腹直肌外缘的穿刺孔延长至4～5cm，拖出游离的肠管，肠道内置入强生29吻合器蘑菇头，用2-0荷包线做好荷包后还纳入腹腔，用0号薇乔关闭腹膜，1号慕丝线缝合皮肤后，重新建立气腹，圆形吻合器经肛门行端端吻合。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 手术前1d，巡回护士利用本院自制的手术录像和宣传手册，向患者讲述双镜联合治疗的手术过程以及成功病例，消除患者恐惧心理，增加患者安全感及治疗疾病的信心；告知患者家属手术所需时间，做好手术过程等待的准备。

2.1.2 用物准备 除常规准备腹腔镜手术器械、仪器外，另备超声刀、热盐水、无菌保温杯、强生29吻合器、内镜切割缝合器EC60、金色钉仓、各种型号Hem-o-lok夹、钛夹。准备肠镜1套，术前1d将肠镜浸泡在2%戊二醛内，另多备1台吸引器配合肠镜使用。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 该手术一般设2名巡回护士，其中1名主巡回护士，负责执行术中输液、物品清点、出入量评估及各种护理记录，另1名巡回护士负责操作各种仪器设备，供应各种物品，保持手术间环境符合要求。

2.2.1.1 核对及安置体位 患者入手术室后核对姓名、病案号、手术名称、手术部位等。手术体位采用改良膀胱截石位，将患者臀部移至床尾摇折部，臀部垫体位垫抬高，床两边放置支腿架，双下肢分别搁于带软垫的支腿架上，摇下床尾，调节支腿架至适当高度，腿部弯曲以30°为宜，弯曲过高会干扰腹部较低位置的操作，两下肢不宜过度外展，以免损伤股神经，用约束带固定双下肢，约束不宜过紧，以免损伤腓总神经［2］。术中将手术床调节成头低脚高位，用肩托托住患者肩部，防止下滑损伤头部，根据手术需要及时调节手术体位。

2.2.1.2 物品管理 正确连接和使用腹腔镜，将显示器置于患者左下方，打开仪器设备，调节光源亮度，气腹机压力设定为13～14mmHg，流速保持1～2L／min［3］；连接超声刀，将超声刀调节为手控，并测试备用；严密关注手术进展，及时提供手术所需物品，由于一次性吻合器和闭合器、钛钉较昂贵，故不宜过早拆开包装，根据手术情况，及时供应台上所需用物［4］。本组1例患者经腹腔镜探查后，发现腹腔严重黏连，中转开腹，主巡回护士立即清点台上所有腔镜器械并撤于台下，另一巡回护士协助将仪器及导线撤离手术野，以免妨碍手术进行，并立即备好开腹所需特殊器械，主巡回护士与器械护士清点后做好记录，尽快使手术进入正常程序。

2.2.1.3 配合内镜医生行肠镜定位 肠镜机器置于患者右侧下方，备碘伏消毒会阴部，液体石蜡润滑肠镜，并与另一吸引器连接后，经肛门行肠镜检查病变部位，根据内镜检查医生要求调节光源亮度。督促手术医生及内镜检查医生严格执行无菌操作，防止污染。

2.2.1.4 病情观察 观察患者血压、心率、脉搏氧饱和度、尿量等的变化，发现问题及时处理。

2.2.2 器械护士配合 器械护士需熟练掌握手术步骤，了解手术医生的习惯，正确传递各种手术器械，以缩短手术时间。

2.2.2.1 整理器械台 因双镜联合需较多器械，备2个器械台，提前30min进行外科洗手，整理器械台，分类放置腔镜与普通器械，与巡回护士共同清点数目及检查完整性，协助医生铺巾后妥善固定各种管道，防止扭曲打折，将超声刀、吸引器等器械放置在自制的双肩袋内，防止滑落。腔镜镜头在进入腹腔前置于70～80℃无菌热盐水中预热，防止腹腔内热气在冷镜表面产生冷凝而模糊，保持手术野的清晰度。

2.2.2.2 术中使用肠镜配合 将浸泡在戊二醛里的肠镜取出，用灭菌等渗盐水冲洗肠镜3遍以上，将肠镜孔道及表面的戊二醛充分洗净，直到冲洗液无色［5］，将灭菌肠镜连接吸引管置于另一无菌器械台上。

2.2.2.3 腹腔镜下肠癌切除配合 超声刀的使用缩短了手术时间，提高了手术的安全性，器械护士必须熟练掌握其性能和使用方法，超声刀在使用过程中容易出现焦痂，及时用等渗盐水将刀头上的焦痂清除，以免影响切割止血效果［6］。为保证手术野清晰，将吸引皮管连接在trocar上，吸引器负压调节为10mmHg，能有效吸净烟雾，且又不影响气腹压力［7］，备好腔镜切割缝合器EC60，装上金色钉仓，缝切残余肠管。在腹壁做小切口时，递切口保护器保护切口，拖出病变肠管后，接触过肿瘤及肠管内的器械应视为污染，分开放置，做好无瘤操作，防止肿瘤细胞种植及切口感染。

2.2.2.4 肠管吻合配合 切除病变肠管后缝合延长的手术切口，重新建立气腹，递温等渗盐水200ml＋5%碘伏150ml冲洗直肠及肛管，递已抹上石蜡油的圆形吻合器经肛门行端端吻合，检查冲洗腹腔，骶前放置引流管，关闭气腹，取出器械，与巡回护士共同清点器械。

3 小 结

双镜联合切除结肠直肠肿瘤可解决单独腹腔镜切除肿瘤时难以定位小肿瘤的难题，增加了内镜治疗的安全性和适应范围，减少了手术创伤，提高手术成功率。手术护理配合是一个重要的环节，术前加强访视，缓解患者紧张情绪，并做好手术用物准备。术中巡回护士做好手术室的环境准备，认真做好核对，安置患者体位，妥善固定肢体，做好物品管理，同时观察患者生命体征的变化；器械护士熟悉手术步骤，及时传递术中所需器械，密切配合医生操作，术毕清点器械、纱布数量及检查其完整性，以确保手术顺利进行。

［1］徐琳，王峰.腹腔镜和内镜双镜联合技术在胃肠道病变中的应用现状［J］.中华消化内镜杂志，2012，29（1）：55-57.

［2］方艳飞，王敏.直肠肿瘤经肛门内镜显微手术的配合［J］.护理与康复，2011，10（12）：1094-1095.

［3］孙桂芝，王婷婷.8例腹腔镜下早期卵巢癌肿瘤细胞减灭术的配合［J］.中华护理杂志，2012，47（3）：267-268.

［4］江明芬.腹腔镜下结肠直肠癌切除术的手术配合［J］.护理与康复，2009，8（5）：438-439.

［5］黄曙，冯旰珠，吴萍，等.肠镜消毒剂戊二醛诱导急性直结肠炎暴发的临床特征［J］.中华消化内镜杂志，2012，29（10）：582.

［6］张慧，李毓敏.腹腔镜胃旁路术治疗Ⅱ型糖尿病的手术配合［J］.护士进修杂志，2011，26（14）：1306-1307.

［7］陈效颖，黄美星，鄢敏英，等.胸腹腔镜联合行食管癌根治术的手术配合［J］.中华护理杂志，2011，46（8）：783-784.