顺铂序贯恩度胸腔内灌注治疗肿瘤恶性胸腔积液的护理

2014-03-31郑晓珍郑勤红张湘英王丹丹

护理与康复 2014年2期

郑晓珍，吕珍，郑勤红，张湘英，王丹丹

(衢州市人民医院，浙江衢州 324000)

恶性胸腔积液是肿瘤晚期最常见并发症之一[1]，常导致患者胸闷、不能平卧、食欲下降等。胸腔内灌注是采用中心静脉导管胸腔留置并充分引流后注入药物的方法，由于局部药物浓度高，对肿瘤细胞杀伤力强且全身毒性小，同时具有微创、操作简便、安全可靠的优点，被认为是目前在肿瘤患者姑息治疗中最常用最有效的方法之一。2009年2月至2013年6月，本院肿瘤科对60例肿瘤伴有恶性胸腔积液患者采用顺铂序贯恩度进行胸腔内灌注治疗，取得较好效果，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料入组标准：经病理组织学和/或细胞学确诊为恶性肿瘤，具有CT或超声可测量的客观积液征象，胸腔积液引流量(1 000±450)ml，预期生存期≥3个月；签署胸腔灌注治疗知情同意书。符合入组标准患者60例，男38例，女22例；年龄32～75岁,中位年龄53岁；非小细胞肺癌40例,乳腺癌13例，食管癌7例。均采用顺铂序贯恩度胸腔内灌注治疗肿瘤恶性胸腔积液。

1.2 结果疗效标准参照WHO胸腔积液评价标准[2]，完全缓解(CR)14例，部分缓解(PR)29例，疾病稳定(SD)12例，疾病进展(PD)5例，总有效率(CR+PR)为71.67%，疾病控制率(CR+PR+SD)为91.67%；31例出现不同程度的恶心、呕吐等胃肠道反应，经对症治疗及调整饮食后症状明显减轻或消失；患者均顺利完成治疗，无因胸腔置管出现气胸及肺复张后肺水肿等并发症，无导管脱落、堵塞、感染等护理并发症。

2 护理

2.1 心理护理晚期肿瘤患者随着病情不断进展，患者和家属悲观失望，对侵入性操作存在恐惧心理，因此，对患者及其家属的心理疏导与支持极为必要。与患者沟通时专心、耐心，满足患者心理舒适的要求；向患者及家属介绍胸腔内灌注的目的、安全性及优越性，减轻或消除患者的负性情绪，使其以良好的心态配合治疗和护理。

2.2 胸腔引流护理按无菌操作原则将中心静脉导管置入胸腔，评估导管是否通畅，以间歇引流方法充分引流清除胸腔积液后再注入药物。为防止中心静脉导管滑脱，在置管处用10 cm×12 cm一次性透明贴膜固定，贴膜外的导管盘1圈用胶布固定，以使胸腔外导管有一缓冲段，避免导管被强力拉扯，嘱患者睡觉时保持患侧向上；引流过程中控制引流速度<200 ml/h，第一次引流量<500 ml，每日引流量<2 000 ml，对年龄在70岁以上及体质较弱患者，引流速度及每日引流量应减少，以免引流过快造成纵隔摆动及复张性肺水肿[3]；胸水减少、引流速度下降时，鼓励患者间断咳嗽、深呼吸和屏气，以提高胸腔压力促进引流；观察记录引流液的颜色、性状及量，如引流液呈鲜红色，及时报告医生；活动时关闭引流管，引流袋不能高于胸腔穿刺点，防止引流液逆流；由于恶性胸腔积液中含大量纤维蛋白，中心静脉导管管腔细，若体位不当、导管打折等易引起引流不畅和堵塞[4]，每2 h检查导管是否受压、扭曲，避免导管弯曲成死角而致阻塞，出现血凝块、纤维素膜堵塞导管现象，用等渗盐水加压推注，无效时用0.1 ml肝素加等渗盐水10 ml稀释后注入导管，30 min后边回抽边推注肝素等渗盐水，黏稠性胸腔积液用尿激酶10万～20万U注入胸腔，每周2次，以保证引流通畅。本组11例发生导管引流不畅或堵塞，经以上方法处理后引流通畅。

2.3 胸腔内药物灌注护理

2.3.1 灌注治疗方法胸腔内注入药物前核对患者身份并确认导管在位，将顺铂30～40 mg+等渗盐水30 ml经中心静脉导管缓慢注入胸腔内，1次/d，连续3 d；第4天，将地塞米松针10 mg+等渗盐水10 ml、恩度90 mg+等渗盐水30 ml缓慢注入胸腔。每次胸腔内注入药物后用10 ml等渗盐水冲洗导管，尽量使药液全部进入胸腔，并用100 U/ml肝素液正压封管，3 d后开放间歇引流，观察记录引流液量和性状。胸腔内药物灌注每21 d为1个周期，需要2～4个周期。

2.3.2 体位指导胸腔内药物灌注后为使药物均匀分布到整个胸腔，与胸膜广泛接触[5]，指导并协助患者依左侧、右侧、半卧位等顺序变换体位，每15 min更换1次体位，共6～8次，当患者不能耐受时，每种体位可适当缩短时间，增加次数。本组患者均按要求完成体位更换。

2.3.3 药物不良反应的观察及护理恩度是一种新型的重组人血管内皮抑制素，局部治疗未见明显的不良反应，也没有增加化疗药物的不良反应[6]；顺铂易引起恶心、呕吐、白细胞减少、肾功能不全等不良反应，注意观察并采取针对性措施，及时处理。本组31例出现不同程度恶心、呕吐等胃肠道反应，遵医嘱予盐酸格拉司琼葡萄糖注射液3 mg静脉滴注1次/d，连续3～5 d，并予低脂清淡饮食，症状明显减轻或消失；15例出现骨髓抑制，化疗6～9 d出现白细胞<3×109/L，指导患者以卧床休息为主，保持个人清洁卫生，预防感染，遵医嘱予粒细胞集落刺激因子100～300 μg皮下注射1次/d，连续3 d，1周后血常规检查恢复正常参考值。

2.4 拔管护理引流液连续3 d <50 ml/d可考虑拔除胸腔引流管，拔管后压迫穿刺点5 min，消毒后用透明贴膜覆盖；观察穿刺部位有无渗血、渗液；指导患者保持穿刺处清洁干燥，3 d内禁止淋浴，以防局部感染。本组患者平均37 d后拔管，拔管过程顺利。