经鼻内镜视神经减压术治疗创伤性视神经病的护理

姜 盛,李国珍,吕 月

(宁波市医疗中心李惠利医院，浙江宁波 315040)

创伤性视神经病(traumatic optic neuropathy，TON)通常发生在颌面及头部外伤后，是头部或颌面部钝性外伤的并发症，发生率约0.51%～5.22%[1]，危害较大，可导致视力障碍甚至失明。视神经减压术(endoscopic optic nerve decompression，EOND)是改善或挽救视力的有效方法[2]，也是目前主要的治疗方法之一，其目的是阻止或减轻视神经的继发性损伤，为原发性损伤的恢复提供必要条件。经鼻内镜行EOND，由于手术野清晰、创伤小、恢复快、颜面无切口、美观、嗅觉保护、安全，在临床上越来越受到重视。2010年1月至2012年12月，本院眼科采用经鼻内镜EOND治疗创伤性视神经病30例，效果良好，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组30 例(30眼)，均为男性；年龄20～63岁，平均年龄42岁；均因外伤引起，为不同程度侧额颞、眶部外伤，外伤时间2 h～2月；眼部检查房水清，眼压正常，眼底及对侧眼视力无损伤，均为Marcus2Gunn瞳孔；患眼视力情况：无光感16例(其中伤后立即失明6例)，光感7例，眼前手动3例，眼前指数4例；无光感16例行闪光视觉诱发电位(flash visualevoked potential,FVEP) 检查,其中，13例出现FVEP 波峰低压、各波潜伏期延长，3例立即失明患者未引出波形；CT检查显示：视神经管骨折12例，眶内侧壁及纸样板骨折12例，筛蝶窦骨折14例，颅底骨折1例，颈内动脉管骨折1例。

1.2 治疗方法 均经鼻内镜行EOND治疗。全身麻醉后，应用4 mm的0°鼻内镜，经患侧鼻腔入路，均采用Messerkinger术式，切除全组筛窦，清理术野，充分暴露并去除蝶窦前壁，寻找视神经隆突标志，除去视神经管周径1/2以上骨质，切开总腱环，视情况切开神经鞘膜，术腔放置凡士林纱条、无痛止血海绵填塞。术后应用大剂量糖皮质激素1周，之后逐渐减量,并应用营养神经药物、能量合剂、抗生素。术后24～48 h抽出凡士林纱条，术后36～72 h取出止血海绵。

1.3 效果评价 将视力分为无光感、光感、眼前手动、眼前指数和能见标准视力表(0.02以上)5个级别。随访3～6个月，与术前视力比较，视力提高2个级别及以上为显效，提高1个级别为有效，视力无进步或下降者为无效。有效和显效为总有效。

1.4 结果 30例患者中提高2个级别以上7例，显效率23.33%；提高1个级别10例，有效率33.33 %；视力无进步13例，无效率43.33%。视力改善17例，总有效率56.67%。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 伤眼观察 创伤性视神经病患者伤后立即或伤后数分钟、数小时出现视力下降。正确评估患者视力损伤的严重程度，包括是否有光感、眼前指数、眼前手动、视力、眼球是否有突出及活动度。视神经损伤患者瞳孔特异性反应是患侧瞳孔散大，直接对光反射消失，间接对光反射存在(Marcus2Gunn瞳孔)，因此观察患者瞳孔大小、直接对光反射及间接对光反射情况。本组患者均为Marcus2Gunn瞳孔，无光感16例，光感7例，眼前手动3例，眼前指数4例。

2.1.2 心理护理 心理护理是一剂良药，能起到药物治疗所起不到的作用。主动与患者交流，了解患者的心理状态，对压抑、焦虑患者予心理安慰和精神鼓励，介绍成功病例以增强患者治疗信心，交流过程注意不能给患者过高的期望，尤其对估计预后不是非常理想的患者；介绍术前注意事项、术中配合要点、术后可能的不适及对策等，减轻患者心理压力，积极配合治疗；关注家属对患者的支持度，必要时给予干预。本组患者经心理疏导均能积极应对治疗。

2.1.3 术前准备 患者均由外伤所致，及时做头颅及双眼眶CT检查，以确定眶壁骨折的位置、视神经损害程度，完善血尿常规、胸片、心电图等各项检查，以排除手术禁忌证；剪睫毛，冲洗结膜囊；清洁鼻腔，剪除鼻毛，以免妨碍手术及污染手术器械，用呋麻滴鼻液滴鼻，减轻鼻腔黏膜充血水肿；术前晚口服艾司唑仑1 mg，保证患者充足睡眠；术晨禁忌饱食，不进易致腹胀、难消化的食物；术前30 min肌内注射苯巴比妥0.1 g、蛇毒血凝酶注射液1 U。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 全麻未清醒时取去枕平卧位、头偏向健侧，以利于引流液引流，清醒后取半卧位，术后3 d尽量卧床休息；术后当天进温凉饮食，以免引起创口出血，术后第2天鼓励患者进清淡、易消化食物，适当进食新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅；饭前饭后用漱口液漱口，避免口腔感染；按时滴眼药水，勿用手揉眼；协助生活护理。

2.2.2 术腔护理 术后鼻腔一般填塞2～3条凡士林纱条及无痛止血海绵止血，告知患者鼻腔填塞物的目的、重要性及可能导致的不适感，嘱患者勿自行拔除；告知患者禁止擤鼻、打喷嚏、用力咳嗽，通过张口呼吸或舌尖顶上腭抑制打喷嚏[3]，勿用力排便；注意观察术腔出血情况，术后1～3 d鼻腔有少量淡红色液体流出属于正常现象；术后24～48 h逐渐抽出凡士林纱条，每次取1条，术后72 h全部取出，取纱条前向患者做好相关告知，防止取纱条过程中患者因疼痛刺激、精神紧张而发生意外，对身体较弱、心功能差者，特别是年迈患者，采取床边取纱条，同时备好氧气、吸引器、床头灯及换药器皿等，取纱条时动作轻柔，刚取出纱条时出血较多，用1%麻黄素丁卡因棉片置入止血，对出血严重患者配合用止血药；无痛止血海绵填塞时间可稍长，一般填塞36～72 h后取出，最晚可延长至96 h取出[4]，取出前先注入含庆大霉素及地塞米松的等渗盐水湿润，以利于无痛止血海绵拔出并减少新生上皮的损伤；填塞物取出后每天清理鼻腔血痂，用呋麻滴鼻液滴鼻3次/d，同时用等渗盐水500 ml加庆大霉素8万U冲洗术腔，以防感染。本组患者经过术腔护理，未出现鼻腔大出血及感染症状。

2.2.3 视力观察 视力恢复是患者最关心的内容。耐心倾听患者主诉，观察术眼瞳孔大小、直接间接对光反射是否存在、视力有无改变、视野有无变化等，并做好记录与术前比较。

2.2.4 用药护理

2.2.4.1 糖皮质激素 创伤及手术刺激使眶内组织、视神经高度水肿,为减轻水肿,缓解周围组织对视神经的压迫,恢复视神经的血液供应,促进视功能恢复，术后应用大剂量糖皮质激素冲击治疗5～7 d，成人给予10%葡萄糖500 ml+地塞米松1～2 mg/(kg·d)静脉注射。注意合理安排用药时间，激素安排在上午8时用药，每2 d递减半量，减至最小维持量，切不可突然停药或减量太快，以免出现反跳现象。用药期间严密监测肝肾功能、血生化,密切观察患者有无腹痛、腹泻、大便出血、眼压升高、白内障、皮肤丘疹等并发症。本组患者术后均大剂量使用糖皮质激素并顺利减量，未出现并发症。

2.2.4.2 其他药物 术后患者常规应用促进视神经生长药物，如鼠神经生长因子30 μg肌内注射1次/d，用前每瓶用2 ml氯化钠注射液(或灭菌注射用水)溶解，3～6周为1疗程，用2～3疗程，为避免注射部位形成硬结，双侧臀部交替注射。复方樟柳碱2 ml患侧颞浅动脉旁皮下注射1次/d(急重症者可加球旁注射1次/d)，14次为1疗程，用2～4疗程，以改善微循环，营养视神经；颞浅动脉旁皮下注射时注意避开动脉，呈45°角进针，注射方向避开眼球，注射后会有皮丘隆起，稍后会逐渐消失，嘱患者勿用力按压。本组30例患者术后均使用上述2种药物，随访3～6个月，其中17例视力改善。

2.2.5 并发症的观察与护理

2.2.5.1 脑脊液鼻漏 筛蝶窦紧邻颅底，手术易损伤颅底骨板而导致脑脊液鼻漏,常发生在术后1～7 d，尤其是拔除鼻腔填塞物后最为多见[5]。患者若自觉从前鼻流出清水样涕，低头加压时流速加快，漏出液滴于吸水纸上血迹外有较宽的淡黄色浸渍圈，或鼻孔流出的无色液体干燥后不结痂，且有咸味，应高度怀疑脑脊液鼻漏，立即报告医生并及时留取标本送检，同时嘱患者绝对卧床休息，床头抬高15～30°，用乙醇棉球清洁消毒鼻前庭后置干棉球于鼻前庭，随湿随换；注意保暖，避免感冒、咳嗽，严禁擤鼻及用力屏气，保持大便通畅，勿低头，控制饮水量每日1 500 ml以内。本组未发生脑脊液鼻漏。

2.2.5.2 眶内血肿 发生眶内血肿是因为术中眶纸样板损伤，轻者表现为眶周皮肤稍发红发暗，重者出现淤斑如熊猫眼。术后冰敷创口24 h止血消肿，同时加压包扎止血2 d；嘱患者避免打喷嚏、低头、剧烈咳嗽等增加眶内压力的动作；48 h后给予湿热敷，促进血液循环，利于血肿吸收。本组未发生眶内血肿。

2.3 出院指导 术后需定期内镜下复查清理术腔[6]，出院后1个月内每周1次门诊内镜清理术腔，清除术腔的肉芽、水肿黏膜、血痂、滤泡组织及分泌物，以控制感染，解除鼻腔黏连，保持鼻腔、鼻窦的通气引流，促使术腔黏膜尽早上皮化；以后酌情每2～3周1次至术腔上皮化，大约6个月。同时定期行眼部检查，随访3个月～1年。

3 小 结

经鼻内镜下视神经减压术是目前治疗创伤性视神经病变的可靠手段，可不同程度挽救患者的视力。护理重点在于术前加强伤眼观察，明确患者视力损伤程度，做好心理护理，取得患者配合，积极完善术前准备，提高手术安全性；术后做好常规护理的同时加强术腔护理、用药护理、视力观察及并发症的观察和护理，重视出院指导，以促进创口愈合、视力恢复。

参考文献：

[1] 兰龙江,徐珏,童峰峰,等.外伤性视神经病变内镜手术的临床分析[J].中国医师杂志,2008,10(11):1501-1502.

[2] Kountanis SE,Maillard AJ.Endoscopic optic nerve decompressiontor traumatic blindness[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2000,123:34-37.

[3] 韩云飞,方玲凤,章文娟,等.严重鼻出血29例的急救及护理[J].护理与康复,2013,12(1):39-41.

[4] 普霞,张淦.鼻内镜下微波及止血海绵治疗鼻出血体会[J].基层医学论坛,2013,17(11):1489-1490.

[5] 吴戈.经鼻蝶入路垂体瘤切除病人的围手术期护理[J].中国实用神经疾病杂志, 2011,14(10):65-67.

[6] 高兰瑛,赵超英,高春梅.鼻内镜手术围手术期护理[J].解放军护理杂志,2000,25(5):457-458.