1例化妆品致汞中毒相关性肾病综合征患者的护理

朱 艳，毛惠娜

（南方医科大学珠江医院 肾内科，广东 广州 510280）

汞中毒患者可出现神经、消化、呼吸、口腔以及肾脏等多个系统和部位的症状。慢性汞中毒临床上常表现为程度不等的蛋白尿、血尿，甚至肾病综合征，肾脏病理表现以膜性肾病、微小病变型肾病多见，也有局灶节段性肾小球硬化、系膜增生性肾炎的报道。近年来，含汞化妆品的使用已成为非职业性汞中毒的重要原因，但误诊率、漏诊率高[1-2]。2011年12月，我院收治了1例化妆品致汞中毒相关性肾病综合征、病理表现为IgA肾病的患者，入院后及时修正诊断，给予了有效的治疗和护理，患者康复出院，现将护理经验总结如下。

1 病例资料

患者女，39岁，因双下肢水肿、尿量减少1周，于2011年12月24日入院。查体：血压16/11 kPa，双眼睑轻度水肿，双下肢中度对称性凹陷性水肿。实验室检查：尿蛋白 （++++）；24 h尿蛋白定量4 104 mg；尿红细胞形态分析12 000个/mL，80%多形型；血总胆固醇 11.3 mmol／L， 甘油三酯 1.31 mmol／L，总蛋白41.4 g/L，白蛋白20.1 g／L,拟诊断为“原发性肾病综合征”，肾穿刺活检报告轻微病变型IgA肾病（Lee分级Ⅰ级，牛津分类M0E0S0T0）。给予利尿、降脂、肾素-血管紧张素系统抑制剂等治疗，2011年12月29日开始予甲泼尼龙片36 mg/d晨顿服（0.8 mg/kg·d）。2012年1月14日复查24 h尿蛋白定量4 120.3 mg。患者失眠、烦躁、情绪波动，查体发现面部皮肤较颈部明显白皙。追问病史发现患者发病前半年定期在某美容院做面部皮肤美白护理，应用美容院某品牌美白护肤品8种。将该8种美白产品送检广州市质量监督检测研究院，发现其中3种产品的汞含量严重超标（皙白晚霜1.6万ppm、美肤晚霜3.9万ppm、调理素4.1万ppm，分别为国家标准汞含量1.6万倍、3.9万倍、4.1万倍）。广东省职业卫生检测中心检测患者尿汞为91.6 μg/g（正常参考值＜4 μg/g）。修正诊断为亚急性汞中毒、汞中毒相关性肾病综合征，于2012年1月21日开始驱汞治疗，方案为二巯基丙磺酸钠 (sodium 2,3-dimercaptopropane sulfonate，DMPS)2.5 mg/kg 肌内注射，连用 3 d、停 4 d为一疗程，共4个疗程；同时应用还原型谷胱甘肽解毒，非那根预防驱汞药物过敏，钙剂防止络合综合征；撤减甲泼尼龙片（2周后停药）。患者失眠、烦躁等症状迅速消失，驱汞治疗3疗程尿蛋白转阴,尿蛋白定量、血白蛋白及血脂恢复正常，4疗程后驱汞治疗达标 （24 h尿汞＜100 ug/g）。出院后随访至今18个月，病情未见复发。

2 护理

2.1 驱汞治疗护理 汞中毒的特异性解毒剂为含巯基类药物如二巯基丙磺酸钠 （Sodium 2,3-Dimercaptopropane Sulfonate，DMPS），DMPS 的 剂 量为2.5 mg/kg·d，连续肌内注射3 d、停4 d为 1个疗程。采用深部肌内注射，本病例选择臀大肌深部肌内注射，注射时应用“两快一慢”法，即进针和拔针要快，推药速度宜缓慢[3]，双侧臀部交替进行，注射过程中注重与患者沟通交流分散其注意力，以减轻疼痛。在使用驱汞治疗时观察DMPS的不良反应，如过敏反应，用药前先注射抗组织胺药物如非那根等预防，用药后密切观察患者有否皮疹、寒战、过敏性休克、剥脱性皮炎等药物过敏性反应表现，一旦发生立即报告医生予停药及相应处理。本例患者在DMPS肌内注射前，给予非那根25 mg肌内注射，同时口服甲泼尼龙片36 mg/d，在治疗期间无发生过敏反应；由于驱汞疗程较长，为避免络合综合征的发生，宜适当补充钙剂及微量元素[4]；DMPS等药物与汞离子形成的络合物在体内有一定程度的解离，如果排泄缓慢，解离出来的二巯基化合物可很快被氧化，而游离的汞离子则可能导致中毒症状加重，表现为高热、皮疹、肌颤、神经精神症状加剧等，故驱汞治疗过程中密切观察病情变化。一旦发生立即停药并行血液灌流或血液滤过治疗[5]，同时给予糖皮质激素、纠正电解质等支持治疗。本病例在治疗期间未发生汞中毒症状加重。

2.2 正确留取尿液标本 尿液是汞主要的排出途径，尿汞浓度是汞暴露最好的标记，也是体内汞负荷的指示器，因而准确的尿汞浓度不仅是反映近期汞接触水平和观察驱汞治疗效果的最常用指标，也是目前诊断汞中毒的主要依据。在汞中毒的诊断、治疗过程中需多次留取24 h尿液标本以检测尿汞水平，其结果可用于诊断和指导临床用药，因此正确留取尿液标本尤为重要。首先使患者明确多次重复该项检查的重要性，准确留取标本的方法，与常规24 h留取尿标本不同的是留尿的时机，在注射驱汞药物前先排空膀胱，注射后开始留尿至24 h，标本收集完成后及时送检，以免影响检测结果[4]。本例患者能配合正确留取尿液标本。

2.3 饮食护理 尽管本例患者有大量蛋白尿、严重低蛋白血症，但目前不提倡高蛋白饮食，蛋白质摄入量以 1g/（kg·d）为宜，避免加重肾脏负担，同时患者因伴有高脂血症，限制饮食中脂质的摄入；水肿消退前盐摄入 3g/（kg·d）， 水肿消退后改为 6 g/（kg·d）。因驱汞治疗可络合体内铜、铁、钙等微量元素，故嘱患者多食鱼类、瘦肉、猪血、黄豆、蘑菇、菠菜等，忌饮酒、浓茶和辛辣刺激性食物[6]。本例患者口味偏重（湖南籍人士），喜好肉食，与低盐优质低蛋白饮食原则相逆，经饮食宣教后,患者已更正饮食习惯,接受饮食方案。

2.4 心理护理 本例患者发病后逐渐出现失眠，常伴有情绪波动，实际上是汞中毒所致的神经系统表现，因患者经历治疗方案的变更及长时间的治疗，患者对疾病转归存在较大程度担忧。护理中，首先向患者讲解肾病综合征、慢性汞中毒的基本知识，特别是主要治疗方法的利弊以及疾病的转归，让患者了解病情，同时多采用鼓励赞扬的语言对患者的外貌予以肯定尤其是取得患者丈夫的肯定，给患者带来安全感、亲切感[7]，消除恐惧和顾虑，患者在医护人员及家庭的双重支持下逐渐恢复信心，积极配合治疗。

2.5 防护宣教 化妆品含汞为无机汞，主要经皮肤吸收，但也可消化道摄入（口腔接触或食物被化妆品污染）和蒸气吸收。化妆品汞中毒属于非职业性汞中毒，虽然发生率远高于职业性汞中毒，但由于隐匿性强，患者从接触汞到临床确诊，往往经过了相当长的时间，部分出现肾病综合征的患者已接受了糖皮质激素、免疫抑制剂治疗，误诊率、漏诊率高。提高患者对美白化妆品的正确选择在防止疾病中意义重大，告之患者在购买、使用化妆品时注意合格标志及销售渠道，必要时可请有关商品质量检测部门检测化妆品的重金属离子含量，切勿轻信市场上、美容院的种种推销；加强化妆品汞中毒的宣传[8]，指导患者采用正确的美白方法，如多吃白菜、洋葱、西红柿、草莓、柠檬、玉米等，适当多饮水，保证充足的睡眠，保持心情舒畅。

[1]Ladizinski B,Mistry N,Kundu R V.et al.Widespread Use of Toxic Skin Lightening Compounds:Medical and Psychosocial Aspects[J].Dermatol Clin,2011,29（1）:111-123.

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[7]丁熙明,高 波,卞 杰,等.二琉基丙磺酸钠治疗汞中毒护理[J].中国职业医学,2011,38（2）：145-147.

[8]Olumide,Yetunde M.Use of Skin Lightening Creams[J].British Medical Journal,2011（342）:345-346.