23例1型糖尿病患者行猪胰岛细胞移植手术治疗的护理

龙飞艳，严 谨，胡平安，李 霞，余 波，张 永

（中南大学湘雅三医院 内分泌科，湖南 长沙 410013）

糖尿病是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。据第17届国际糖尿病大会报告：迄今全球糖尿病患者已有1.51亿，预计到2025年将达到3亿，1型糖尿病的患病率呈逐渐上升趋势，每年约增加2%～5%[1]。1型糖尿病特点为胰岛素绝对缺乏，须终身补充外源性胰岛素，除慢性并发症外，容易发生糖尿病酮症酸中毒和严重低血糖等急性并发症[2]。治疗上除内科保守治疗外，胰岛细胞移植被认为是可靠治疗，已成为一种有效治疗1型糖尿病的手段[3]，使患者摆脱胰岛素注射成为可能，防止并发症的发生[4]。各种类型的胰岛细胞移植是临床研究的热点[5]。但是，人胰岛来源的极度缺乏，只有很少一部分患者能得到移植治疗[6]，联合国世界卫生组织鼓励开展异种移植，人类异种胰岛细胞来源的首选是猪胰[7]。猪胰来源广泛，猪胰岛素与人胰岛素的氨基酸排列最接近，仅有一个氨基酸不同[8]，通过科学育种后可筛选出符合要求的品系，是可以实现的异种胰岛细胞供体[9]。2002年10月—2013年7月，我院对23例1型糖尿病患者进行猪胰岛细胞移植治疗，现护理报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组23例患者符合WHO关于1型糖尿病诊断标准，男性14例，女性9例，年龄18～52（27.4±10.7）岁，病程 4～15（9.0±4.5）年；体质量（53.1±9.6）kg，空腹血糖 6～12 mmol/L，每日注射胰岛素 3～4 次，术前胰岛素用量 30～66（43.7±6.0）U。某并发症：糖尿病酮症酸中毒7例，低血糖15例，糖尿病肾病3例，糖尿病周围神经病变4例，糖尿病视网膜病变3例，高血压病5例。患者进行猪胰岛细胞移植治疗前均签署知情同意书。

1.2 移植方法 通过高洁净度隔离喂养法获得医用供体猪，要求猪重（2.2±0.4）kg，在严格管理的细胞中心将猪麻醉后，无菌状态下剖腹取胰腺，去除胰外组织，经消化、分离、纯化等一系列处理后，获得高纯度、高活性足够数量的胰岛细胞。移植前患者入院完善相关检查，血糖趋于稳定水平，未发生严重急性、慢性并发症。手术方法如下：局麻下，用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，将5F Yashirro导管送至肝固有动脉，注入造影剂证实导管位置好，30 min移植（50 600±13 400）胰岛当量/kg猪胰岛细胞。

1.3 效果 本组患者进行猪胰岛细胞移植治疗后，未出现明显移植排斥反应，生命体征平稳，移植治疗后6个月随访时血糖控制较前明显改善，空腹血糖控制在 5.2～9.0 mmol/L,糖化血红蛋白由（10.5±2.0）%下降至（6.8±2.0）%，外源胰岛素用量减少，由（43.7±6.0）U/d 下降至（25.0±5.0）U/d。其中 3 例患者接受了第2次移植，1例患者短暂脱离胰岛素治疗7 d。所有患者在移植后均未出现严重不良反应，没有猪内源性反转录病毒感染的证据。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 专科检查评估 术前患者除完善血常规、血生化、心电图、超声、胸片等常规检查外，还需进行C肽、胰岛释放试验、糖化血红蛋白检测，完善尿微量蛋白、眼底照相、双下肢血管多普勒、神经肌电图等专科检查。护士遵医嘱正确采集各项标本，及时送检，做好专科检查，协助医生评估患者胰岛功能及糖尿病并发症的情况，筛选适合移植的患者。术前还需完善肝脏门静脉系统成像检查。

2.1.2 监测与控制血糖 术前入院治疗，密切监测3餐前空腹血糖及餐后2 h血糖，必要时3:00加测血糖，本组患者采用强生公司生产的稳步型和雅培公司生产的安妥超越型快速血糖仪进行床旁监测，定期对血糖仪进行质量监测。如患者血糖波动较大时，遵医嘱抽静脉血查血糖进行对比，并及时调整胰岛素皮下注射次数及剂量，尽量避免低血糖及高血糖的发生。将血糖稳定在4.4～11.1 mmol/L持续3 d以上。本组有1例患者术前日夜间出现心慌、出冷汗，立即监测血糖为3.1 mmol/L，嘱患者进食糖果及饼干后缓解症状，分析出现低血糖的原因，遵医嘱调整药物剂量，直到血糖平稳时再行手术。手术日晨改为腹部置胰岛素泵持续皮下注射胰岛素，胰岛素泵模拟人的胰腺原理，分为基础胰岛素释放及餐前追加剂量释放，护士对患者讲解胰岛素泵相关知识，发放胰岛素泵使用注意事项告知书并详细讲解，根据血糖水平及时动态调整胰岛素泵剂量，以便更好地控制血糖。

2.1.3 心理护理 患者缺乏胰岛细胞移植相关知识，难免产生焦虑、紧张、恐惧、期望过高等心理，易导致应激性高血糖[10]。本组1例患者在学校上课时突发糖尿病酮症酸中毒，被送至医院诊断为1型糖尿病，患者对此不能接受，情绪低落，消极沉闷，认为自己得了不治之症。针对此，护士运用认知行为疗法的理论，向其讲解糖尿病的病因、症状、治疗、并发症等，告诉患者糖尿病只是身体里缺少了一种能够降低血糖的激素——胰岛素，但可以通过注射外源性胰岛素来控制血糖在正常范围；同时，告知患者胰岛移植是通过移植的方法将胰岛细胞植入体内，发挥胰岛素的生理作用，从而替代或减少注射外源性胰岛素来控制血糖。通过详细的讲解，患者逐渐放下心理包袱。对焦虑患者，除给予心理疏导外，让移植成功患者的现身说法，发挥同伴支持作用。本组患者出现较多的心理是对手术过程的恐惧以及对手术后疗效期望较高。有的患者希望能通过该手术后彻底摆脱糖尿病的烦恼，获得一劳永逸的效果。针对此，详细向患者讲解移植手术过程及可能出现的不良反应以及注意事项等，给予心理支持；讲解手术疗效与患者病情、胰岛功能而不同，存在个体差异，根据患者的具体情况向患者讲解，帮助患者以最佳的心理状态接受治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 预防感染 猪胰岛细胞移植为异种移植，植入体内的细胞会被人体当做异物排斥，为保证移植物的顺利存活，移植后需进行免疫抑制治疗。应用免疫抑制剂容易导致免疫力低，加之糖尿病患者本身容易出现感染，术后对患者进行保护性隔离。将患者安置在移植病房，保持适宜的温度、湿度，严格限制进出人员，由接受过移植相关培训的内分泌科专科护士担任特护，房间内每日空气消毒机消毒2次，室内备患者专用的各项仪器与物品。本组患者的家属担心患者在移植病房无家人陪伴，对患者病情较担心，术后要求入移植病房陪同，护士详细耐心地对患者和家属进行解释，告知其预防感染的重要性，患者有专业护士照护不需担心，后来家属表示理解并主动配合。进入移植病房前，医务人员须穿隔离衣、带帽子、口罩、穿鞋套。做好患者生活护理，每次饭后用生理盐水漱口并检查口腔，防止口腔感染及溃疡，每次便后及时清洗肛周皮肤，防止感染发生。

2.2.2 血糖监测 1型糖尿病患者血糖波动大，加上药物作用及胰岛功能的变化，术后前3 d监测血糖并记录，1次/2 h。根据血糖结果及时动态调整胰岛素泵的基础量和餐前追加剂量，总量按0.3～0.5 U/kg体质量计算，后医嘱改为每日3餐前后加睡前共7次监测血糖，血糖控制较平稳时，停胰岛素泵改为胰岛素笔每日3餐前加睡前皮下注射。如患者有不适时及时监测血糖，警惕低血糖和高血糖的发生。本组2例患者出现心慌、手抖、出冷汗等症状，立即监测血糖分别为2.5、3.7 mmol/L，遵医嘱予50%葡萄糖40 mL静脉推注，及时下调胰岛素泵剂量，并嘱患者进食糖果。15 min后，复测血糖回升至6.5、7.8 mmol/L，患者低血糖症状缓解。胰岛细胞移植后，植入体内的胰岛细胞将逐渐产生生理作用，影响血糖波动，需严密病情观察、血糖监测，及时发现患者血糖变化，为医生调整降糖药物提供依据。

2.2.3 饮食护理 严格执行糖尿病饮食治疗原则，胰岛移植的效果与移植后在体内的稳定有关，饮食控制不严导致血糖波动，不利于移植物的存活。护士对患者的饮食进行个体化指导，根据患者每日所需热卡计算碳水化合物、蛋白质、脂肪的含量，根据饮食习惯按早 1/3、中 1/3、晚 1/3或早 1/5、中 2/5、晚2/5合理搭配，既满足身体营养需求，又利于血糖控制。另外，在选择食物时避免摄取参类、菌类、海产品等易诱发排斥反应的食物，注意饮食卫生。护士加强对糖尿病患者的饮食教育和管理工作，全面提高其饮食自我管理能力[11]。本组1例患者因进餐时间稍延迟和进食量有所减少，出现低血糖反应，立即嘱患者进食含糖食物后症状缓解，对该患者再次强调按时按量进餐的重要性，未再发生低血糖反应。本组1例患者因进食带皮瓜果，出现腹泻，给予静脉补液，调理肠道菌群药物后缓解，再次向患者宣教饮食卫生，患者表示理解并愿意主动配合。

2.2.4 用药护理 本组患者用药种类有抗排斥反应、抗炎、抗病毒、降糖、抗凝、护胃、扩血管改善微循环等药物。在用药过程中，护士严格掌握药物的作用及不良反应、剂量、时间及用法，观察用药后的反应。在使用免疫抑制剂时，遵医嘱定期抽血查血常规、血药浓度等，及时调整药物剂量。指导患者服用他克莫司时，在空腹或至少进食前1 h或进食后2～3 h服用，保持最大口服吸收量，服用雷帕霉素时用水送服，不能用葡萄柚汁。胰高血糖素样肽-1（GLP-1）具有增加胰岛素合成分泌，抑制胰高血糖素的分泌，延缓胃排空等生理作用而维持血糖稳定，皮下注射GLP-1时与胰岛素注射时间相隔2 h，严禁混合使用，避开在同一区域注射点注射，并且按顺时针方向轮换注射部位。1例患者第1次移植后保留5 F的导管，导管外接注射泵，每日经导管泵入抗凝药物（低分子肝素4 000 U）。做好导管的各项护理，防止感染及脱出，密切观察患者应用肝素期间有无出血倾向，定期检测活化部分凝血酶时间、抗凝血时间。本组患者各项用药正确及时执行，未发生药物不良反应。

2.2.5 不良反应及并发症观察 观察患者有无低热、情绪改变等病情变化，警惕急性排斥反应发生。观察有无出血、口腔溃疡、发热等并发症发生。本组有1例患者在解除隔离后，出现鼻塞、咳嗽等上呼吸道感染症状，立即遵医嘱加强抗感染治疗，并再次向患者强调预防感染的重要性及措施。本组有2例患者行Treg细胞自体回输，移植前1个月无菌操作下抽取患者外周静脉血100 mL，进行Treg细胞的分离、纯化、扩增，获取足够数量后回输给患者。回输前，遵医嘱予异丙嗪25 mg肌内注射抗过敏反应，回输时掌握输入的速度，严密观察患者有无寒颤、发热，2例患者回输时和回输后均未见明显不良反应。

2.2.6 心理护理 患者移植后入住单间病房，隔离以及药物不良反应、血糖的波动等易使患者出现焦虑、紧张等心理反应。同时，情绪波动会影响血糖的变化，对病情控制不利。针对患者文化水平、心理反应特点做好心理疏导工作，多与患者交流，进行疾病相关知识指导，增强患者自信心及对疾病的正确认识。在不影响休息的情况下，让患者看书、看电视、听轻音乐转移注意力。本组有1例患者平时性格较内向，术后血糖波动在5.9～18.1 mmol/L，患者情绪较低落，护士发现患者情绪变化，与其深入交流，得知其是因为血糖的波动，担心移植的效果及医疗费用等，耐心告知血糖暂时有波动是正常现象，保持情绪稳定对疾病治疗的重要性。同时，向医生汇报患者的心理状态，共同分析血糖波动的原因，及时调整用药，并且在探视时让家属安慰鼓励患者。通过共同努力，患者情绪稳定，血糖也控制在较理想的范围。

2.3 出院指导 出院后，医护人员不能随时督促患者，需要患者继续进行有效的自我管理。健康教育是维持远期效果的一个重要因素，系统化的全程健康教育可以提高糖尿病患者对治疗和随访的依从性，巩固胰岛细胞移植疗效[12]。

2.3.1 用药指导 指导患者认识药名，如免疫抑制剂、降糖药等，掌握服药方法、剂量、药物不良反应及注意事项等。每位患者出院时在出院带药的药盒上标注服药的时间及用法，交代患者按时按量服用各类药物，不得擅自停药。

2.3.2 饮食指导 指导患者进食低盐、低脂饮食，定时定量，均衡饮食。服用免疫抑制剂期间，禁食增强免疫的食物。禁食烟酒。

2.3.3 自我护理指导 指导患者观察排斥反应先兆，注意个人卫生及防护，预防感染，避免与上呼吸道感染者接触。及时识别低血糖和高血糖反应，外出随身携带急救卡和糖果，以便发生低血糖时急用。当反复出现低血糖或高血糖时，应及时来院复诊，重新调整胰岛素剂量。

2.3.4 休息与运动指导 指导患者适量运动，休息与运动应有规律，运动宜选择饭后1～1.5 h进行，如血糖过高或过低则不宜运动，应作相应处理后再进行运动。

2.4 出院随访 指定专人负责胰岛细胞移植患者的出院随访并记录，1个月内每周电话随访1次，内容包括患者一般主诉，按时服药、血糖监测等遵医行为，饮食、运动习惯等。出院3个月、6个月、12个月时督促患者及时来院检测血糖、C肽、胰岛功能、免疫抑制剂浓度等，此期间如有不适时及时来院复诊。

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