宫颈癌放射治疗并发放射性直肠炎的预防进展

潘 祯，冯素文

(浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006)

宫颈癌是女性第二大高发癌症[1]。据统计，世界范围内每年约有50万左右的宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例的5%[2]。放射治疗(简称放疗)是宫颈癌的主要治疗手段，适用范围广，各期均可使用，疗效好[3]。宫颈癌的放疗以腔内照射配合体外照射的方法应用最普遍[3]。由于直肠活动差以及与子宫相邻的解剖特点，宫颈癌放疗时对直肠的放射损伤不可避免，是宫颈癌患者放疗最常见的并发症，当溃疡明显时，易导致阴道直肠瘘，严重影响患者生活质量[4]。因此预防宫颈癌放疗合并直肠炎的工作是非常重要的。现就放射性直肠炎预防的进展综述如下，供同仁参考。

1 放射性直肠炎的概述

放射性直肠炎分为急性和慢性两大类型[5-6]。急性放射性直肠炎是指直肠受到电离辐射超过该器官耐受剂量在半年内所引起的急性直肠炎症；慢性放射性直肠炎是指由急性放射性直肠炎迁延而来或直接照射半年后引起间质纤维化，闭塞性血管内膜炎，进而引起局部组织缺血所致直肠慢性炎症、肠道狭窄、溃疡和瘘管形成，通常所指的放射性直肠炎病为慢性放射性直肠炎[7]。急性放射性直肠炎按程度可分为I度、II度、III度，其临床判断标准为， I度：腹痛、肛门刺痛、稀便、偶尔血便，黏膜充血、出血点、黏膜浅表糜烂； II度：里急后重、便急、排便频繁、稀便、大便时坠痛、经常有便血，黏膜糜烂脱屑、溃疡形成；III度：里急后重、便秘稀便交替、大便时肛门刺痛、全血便，肠壁深度溃疡坏死。慢性放射性直肠炎按程度也分为I度、Ⅱ度、Ⅲ度，其临床判断标准分为，I度：偶见便血，黏膜水肿，排便不规则，稀便或便秘；Ⅱ度：常见便血，黏膜肥厚、直肠狭窄，排便困难，尚可用药物缓解；Ⅲ度：全血便、溃疡或瘘管形成，直肠狭窄，排便严重困难，甚至梗阻。直肠镜检查可协助诊断，但由于肠黏膜的炎性反应，检查时应轻柔，切勿粗暴操作。放射性直肠炎治疗很困难、棘手，主要在于预防。

2 放射性直肠炎的预防

2.1 控制放射剂量 放射性直肠炎的发生与放疗的总剂量、放射野的大小、疗程时间以及分割方式有关[8-9]。当照射剂量高于60 Gy 时，直肠的慢性损伤是常见的[9]。在宫颈恶性肿瘤的放疗中，若能减少直肠的受照射剂量，即可减少放射性直肠炎的产生。如何既能尽量杀灭肿瘤组织又尽量减少直肠的损伤，以下几种方法可供选择。

2.1.1 盆腔野的设计 全盆腔照射时，避免射野过大，出现严重腹泻需注意调整放疗计划。魏丽春等[10]认为，根据盆腔和盆腔延伸野适形调强放疗(IMRT)，可以降低小肠、骨髓、直肠、膀胱和肾脏在高剂量区的受照射体积，降低严重急性毒性的发生率。本院目前主要实行IMRT，从肿瘤三维方向确定放射野的大小和剂量，定位较传统二维精确，在明确提高疗效的同时，可减轻对附近组织器官的损伤，从而降低放射性直肠炎的发生率。

2.1.2 腔内放疗 腔内放疗高剂量区域的形态及大小与直肠并发症发生有密切关系，直肠受量大者直肠炎发生率高。减少腔内放疗单次剂量，增加治疗次数亦可降低直肠炎的发生率。重视个体化的腔内治疗方法，Jones等[11]研究表明，如果每次插入施源器都按照第1次治疗计划实施，则直肠、膀胱、阴道剂量分别增加5%、6%、11%，最大甚至分别增加35%、30%、45%。

2.2 预防性药物的应用 国外多项临床试验[12]已经明确注射用氨磷汀直肠给药可以预防放射性直肠炎的发生，而且有效性与用药剂量成正相关。美国食品药品监督管理局已经批准将注射用氨磷汀作为放射性直肠炎的有效药物。赵维勇等[13]研究表明，口服复方谷氨酰胺胶囊可减轻盆腔放疗引起的急性放射性直肠炎，同时可推迟直肠炎发生的时间。文献报道静脉输注爱维治[14]、痰热清注射液[15]、复方苦参注射液[16]等可减少急性放射性直肠炎的发生，并降低了放射性直肠炎黏膜损伤的程度，改善了患者的生活质量。多位学者[17-20]研究结果显示，药物保留灌肠能够预防放疗期间急性放射性直肠炎的发生。

2.3 护理干预

2.3.1 心理护理 肿瘤患者所承受的精神压力是正常人难以想象的，而心理的异常变化是对中枢神经的不良刺激，可引起胃肠失调。李莉萍[21]对60例宫颈癌患者调查显示：93%左右的患者存在不同程度的焦虑和抑郁。而这种负性情绪可导致迷走神经兴奋，肠蠕动增加引起腹泻[22]。护士和患者及家属建立信任关系，放疗前即告知盆腔放疗后可能出现的并发症，向患者解释发生放射性直肠炎的原因及预防措施，消除患者的思想顾虑，鼓励患者树立战胜疾病信心。

2.3.2 落实减少直肠受量的措施 为了预防放射性直肠炎的发生，照射前告诉患者排空大便，必要时给予肠道清洁。行后装放射治疗前予以纱布填塞阴道，并尽量使纱布填紧在施源器的上、下方，充分加大膀胱、直肠与施源器的距离。嘱患者治疗过程中保持体位不变，不可以用手拉扯施源器，避免施源器移位增加膀胱、直肠的受量[23]。

2.3.3 灌肠护理 药物保留灌肠是预防及治疗放射性直肠炎的主要手段[24]，保留灌肠属局部用药，操作简单、方便、安全，使得药物充分与肠黏膜接触，起到保护、修复肠黏膜的作用。灌肠时间在放疗期间和放疗结束后3个月内进行。放疗期间一般在放疗后1 h内给药[25]。选择注射器+吸痰管保留灌肠[26]，动作要轻巧，以减少对肠管的机械刺激，灌肠后翻身3次，左侧卧→平卧→右侧卧→左侧卧，每个卧位保持15 min，使药液均匀布于肠黏膜表面，然后仰卧位保留1 h 以上。

2.3.4 饮食干预 何丽红[27]认为宫颈癌行放疗的患者治疗全程给予辩证性饮食，可以减少Ⅱ、Ⅲ度放射反应的发生。宫颈癌行放疗患者未发生放射性直肠炎时，宜进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、低纤维素饮食，避免进食易产气的食物，忌辛辣、刺激性食物。

3 结 语

盆腔放疗容易导致放射性直肠炎，采取精确的放疗以减少直肠受量是降低放射性直肠炎发生率的关键手段，预防性给药以及药物保留灌肠在放射性直肠炎的预防与治疗中均有明显的效果，同时给予心理护理、用药护理、饮食宣教等护理措施，对预防放射性直肠炎也有一定效果。

参考文献：

[1] Jemal A,Siegel R,Ward E,et al.cancer statistics[J].CA-Cancer J Clin,2008,58(2):71-96.

[2] Valdespino VM,Valdespino VE.Cervial cancer screening:state of the art[J].Curr Opinobstet Gynec,2006,18(1):35-40.

[3] 殷蔚伯，余子豪，徐国镇,等.肿瘤放射治疗学[M].4版.北京：中国协和医科大学出版社，2008:1015.

[4] 贾西彪,王红静,杨凌云,等.宫颈癌根治术后放疗并发症和生活质量分析[J].广东医学,2011,32(14): 1907-1909.

[5] Takeuchi H,Kimura T,Okamoto K,et al.A mechanism for abnormal angiogenesis in human radiation proctitis: analysis of expression profile for angiogenic factors[J].Journal of Gastroenterology,2012,47(1):56-64.

[6] Zhou C,Adler DC,Becker L,et al.Effective treatment of chronic radiation proctitis using radiofrequency ablation[J].Therapeutic Advances in Gastroenterology,2009,2(3):149-156.

[7] 中华人民共和国卫生部.GBZ111-2002放射性直肠炎诊断标准[S].北京：法律出版社，2004：1-5.

[8] 俞静,曹邦伟,林清,等.局部晚期直肠癌术前同步放化疗临床意义的初步探讨[J].中华肿瘤防治杂志,2012,19(15):1173-1176.

[9] 鲍丽虹,陈军刚,谢炜丽.痰热清注射液预防急性放射性直肠炎 54 例临床观察[J].全科医学临床与教育,2013,11(4): 442-443.

[10] 魏丽春,石梅.宫颈癌根治性放疗中三维适形调强放疗技术的应用[J].中华肿瘤防治杂志,2010,17(17):1387-1390.

[11] Jones ND,Rankin J,Gaffney DK.Is simulation necessary for each high-dose-rate tandem and ovoid insertion in carcinoma of the cervix?[J].Brachytherapy,2004,3:120-124.

[12] Simone NL,Menard C,Soule BP,et al.Intrarectal amifostine during external beam radiation therapy for prostate cancer produces significant improvements in quality of Life measured by EPIC score[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2008,7:90-95.

[13] 赵维勇,张丽珍,赵滑峰,等.复方谷氨酰胺胶囊防治急性放射性直肠炎临床研究[J].现代肿瘤医学，2013,21(4):808-810.

[14] 赖红华.爱维治防治急性放射性直肠炎疗效观察[J].健康大视野：医学版,2013,21(1):24.

[15] 姜鹤群,王少龙,戴刚毅,等.痰热清注射液预防急性放射性直肠炎40例疗效观察[J].中国中医急症,2009,l8(2):201-278.

[16] 尹国玲,武建军,朱瑜,等.复方苦参注射液预防急性放射性直肠炎的临床观察[J].中国药房.2011,22(12):1090-1094.

[17] 盛竹鸽，郭剑.思密达混合液联合还原型谷胱甘肽保留灌肠治疗放射性直肠炎疗效观察[J].中国全科医学，2013，16(1B)：208-209.

[18] 马晓洁,周业琴,谭榜宪,等.龙血竭混合溶液保留灌肠预防放疗期问急性放射性直肠炎的临床观察[J].现代肿瘤医学,2013,21(11):2529-2531.

[19] 尚玉萍，陈程，刘桂荣,等.保留灌肠法防治放射性直肠炎的护理[J].实用临床医药杂志,2012,16(6)：14-20.

[20] 张曦霞,张兰风,叶赟,等.低温中药灌肠预防宫颈癌患者放射性直肠损伤的效果[J].中华护理杂志，2012,47(4):317-319.

[21] 李莉萍.腔内治疗前心理干预在临床中应用的探讨[J ].实用医技杂志,2008,15(1)：97-98.

[22] 郑守华,李秋洁.临床肿瘤护理学[M].北京:人民卫生出版社,2008:l39.

[23] 李文霞,汤玉环,李菲.三围适形腔内近距离放射治疗宫颈癌的护理[J].吉林医学,2010,31(29):5233-5233.

[24] Song JS,Court LE,Cormack RA.Monte Carlocalculation of rectal dose when using an int rarectalballoon during prostate radiation therapy[J].Med Dosim,2007,32(3):151-156.

[25] 龙江珍.药物保留灌肠治疗放射性直肠炎的效果观察及护理[J].现代临床护理,2012,11(8):28-29.

[26] 范建丽.注射器灌肠法临床应用与优势[J].护理与康复，2007,6(9):628.

[27] 何丽红.辩证性饮食指导在宫颈癌放疗中的应用[J].医疗装备,2010,23(8):40-42.