机械通气患者7 059例的麻醉复苏期护理

杨 静，梅伟乐，叶素娟

(浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310003)

麻醉手术后,特别是全麻手术后，由于麻醉剂及肌松剂的残余作用导致患者手术结束而呼吸功能尚未恢复，需要带气管插管入麻醉恢复室复苏。在麻醉复苏期患者易发生躁动、舌后坠、喉痉挛、呼吸遗忘等并发症，做好麻醉复苏期的护理就显的尤为重要。2013年6月至12月，本院有7 059例患者入麻醉复苏室复苏，现就护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组7 059例患者，男3 851例，女3 208例；年龄6～91岁，平均年龄(48±5)岁；口插管入麻醉复苏室6 911例，鼻插管入麻醉复苏室132例，气管插管拔管后入麻醉复苏室16例；单腔管6 710例，双腔管349例；五官及口腔手术1 352例，脑科手术651例，颈部手术 1 012例，胸外科手术862例，腹部手术2 561例，骨科及其他手术621例。

1.2 结果 复苏时间<1 h 5 767例，其中苏醒后拔管5 751例,占82%；复苏时间1～2 h拔管1 049例，占15%；复苏时间>2 h拔管243例，占3%。7 041例患者安全拔除气管插管复苏成功，14例患者脱机带管回病房，4例患者拔管后重新插管(其中2例送重症监护病房、2例复苏后再次拔管成功)。复苏期间32例患者发生并发症，其中6例患者发生舌后坠、4例患者发生喉痉挛、22例患者出现呼吸遗忘，经对症治疗及护理均缓解。

2 护 理

2.1 一般护理 全麻术后患者，术后躁动或寒颤严重的患者，术后疼痛剧烈未得到合适镇痛的患者，椎管内麻醉阻滞平面过高(T4以上)的患者，呼吸空气脉搏血氧饱和度(SpO2)<90%的患者，椎管内麻醉最后1次加药时间小于1 h的患者，均进入麻醉复苏室进一步复苏。患者入复苏室后，机械通气患者每 15 min监测并记录各项生命体征，气管导管拔除后的患者每30 min记录1次生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、SpO2、呼吸末二氧化碳等，确保数据采集准确可靠，并且检查手术部位敷料是否干燥，静脉通道及各引流管是否通畅、处于功能状态，手术相关部位皮肤有无压红或压疮等。本组全麻术后未拔管入麻醉复苏室7 043例；拔管后因躁动或寒颤严重入麻醉复苏室6例,因疼痛剧烈未得到合适控制入麻醉复苏室8例,因SpO2<90%入麻醉复苏室2例。

2.2 机械通气护理 患者入室时与麻醉医生交接，检查导管置入深度，检查牙垫是否妥善固定气管导管，用绑带捆绑牙垫，捆绑松紧以容纳一指为宜，必要时加胶带固定气管导管及牙垫，以保证插管深度不被改变。气囊是维持气道正压的必要条件，过高的气囊压容易造成气道黏膜损伤，过小又容易造成漏气及误吸等并发症，有研究显示用套囊测压表检测气囊能有效减少气管黏膜的损伤及误吸的发生[1]，本科室配备专用气囊测压表检测气囊，维持气囊压力25～30 mmHg之间。 由于手术和麻醉插管的刺激, 分泌物易滞留气管和支气管内[2]，吸痰管可经气管导管内插入，注意吸痰动作轻柔，沿着气管导管左右旋转吸痰管自下向上进行吸痰，每次吸引时间不得>15 s，吸引频率根据患者分泌物情况而定，吸引时严格遵守无菌操作要求；口腔也容易存留分泌物，及时清理避免流入气道造成误吸。当患者麻醉清醒，自主呼吸恢复及时拔除气管导管，拔管时动作轻柔、规范，减轻刺激。本组机械通气患者均未造成气囊漏气和误吸。

2.3 躁动的护理 目前对全麻苏醒期躁动的发生机制尚无定论[3]。有研究显示各种伤害性刺激是诱发和加重烦躁的常见原因[4]，这些因素中又以疼痛刺激和导尿管引起的尿路刺激为主要诱因，分别占到49%和33%[5]。拔除气管导管前，查看患者是否清醒，能否正确配合完成医务人员给的简单指示动作，如摇头、睁眼、张嘴等；意识未清醒者，由于肌松药物作用已过，但镇静催眠药物的作用残存，导致肌力虽已恢复，意识不清，遵医嘱适当使用镇静剂(丙泊酚)，并适当约束患者，避免躁动引起各种导管滑脱及造成意外伤害；意识清醒患者，主要是由于气管插管刺激引起，及时拔除导管，减轻刺激。去除气管导管后，患者出现躁动原因主要以疼痛或尿路刺激为主，对于疼痛，遵医嘱给予镇痛药物，以减轻围术期应激反应和炎性反应，使血压、心率稳定，降低心肌氧耗，并能缓解由此而引起的分解代谢和高凝状态、促进术后患者的恢复[6]；对于尿路刺激，向患者做好解释安慰工作，对尿路刺激躁动严重患者，遵医嘱小剂量使用镇静剂或镇痛药物。本组356例气管插管患者拔除气管导管前出现躁动，其中意识清醒295例，分析原因后予拔除气管导管后躁动缓解，61例未清醒患者出现躁动，遵医嘱予镇静剂后，能保持安静；266例气管插管患者按计划拔除气管导管后出现躁动，197例因导尿管刺激引起，其中162例患者经安慰后能配合安静、35例遵医嘱给予小剂量的镇静剂(丙泊酚)，69例因疼痛引起，遵医嘱给予镇痛剂后疼痛均缓解。

2.4 并发症的护理

2.4.1 舌后坠 残留麻醉药和肌松药使舌肌肉张力下降，下颌角和舌肌松弛，舌根下坠完全或不完全阻塞呼吸道，使患者呼吸费力，出现鼾声，导致SpO2进行性下降，严重者可发生窒息死亡[7]。发生舌后坠时，尽可能刺激患者清醒。本组6例发生舌后坠，SpO2进行性下降，其中4例将患者头部偏向一侧，或者头后仰托下颌后，通过面罩吸氧SpO2>95%，2例严重者置入口咽或鼻咽通气管后，通过面罩吸氧SpO2>95%。

2.4.2 喉痉挛 喉痉挛是呼吸道保护性反射声门闭合反射过度亢进的表现，是严重的麻醉并发症之一，也是全身麻醉术后拔管中常见并发症，不及时处理会出现呼吸困难并引起高碳酸血症、低氧、心力衰竭甚至死亡。拔管时，血液或分泌物流入上呼吸道是术后喉痉挛的主要原因[8]。患者发生喉痉挛时常会出现不同程度的呼吸困难，发现后及时报告医生，遵医嘱给药。本组发生喉痉挛4例，2例经加压面罩鼓肺解除，2例未解除重新气管插管。

2.4.3 呼吸遗忘 患者拔除气管插管后减少了刺激，苏醒期肌松剂残留有时会忘记呼吸，但通过呼唤提醒患者，又能恢复自主呼吸。因此，在麻醉复苏期，加强呼吸监测，重视SpO2观察，对熟睡特别是发出鼾声的患者采用经常呼唤措施，可做简单的指令性动作如摇头、抬腿、举手等方法判断患者的清醒程度，使患者处于清醒状态，减少呼吸遗忘情况发生；当通过呼唤，患者呼吸很难自行恢复的时候，遵医嘱使用拮抗剂，使肌松剂代谢完全。本组22例患者出现呼吸遗忘，伴随SpO2下降，通过呼唤，20例患者自行恢复，2例患者呼吸遗忘情况比较严重，遵医嘱使用阿片拮抗剂后呼吸情况好转。

2.4.4 体温异常 术中大量输入低温液体、输血、胸腹腔暴露时间过长、术中冲洗液冲洗等原因易造成患者体温过低。低体温可使患者不适、血管收缩、寒颤、肝肾功能降低、药物的代谢和排泄减慢、患者苏醒延迟[9-10]。手术时间>2 h患者常规监测体温，对体温<35℃患者采取医用暖风机或者控温毯保暖，>36.5℃时停止加温,避免温度过高。本组手术时间>2 h 146例,其中15例体温<35℃,遵医嘱采用医用暖风机或控温毯保暖[11]后,体温均能达到35.8℃以上。

3 小 结

全麻患者麻醉复苏期并发症多，病情紧急而危险，因此要做好麻醉复苏期护理。护理重点是做好一般护理；机械通气期间，保证插管位置适当，同时重视气囊管理、分泌物的清除，并及时拔除气管导管；分析躁动原因，做好拔除气管导管前及后的躁动护理；密切监测病情，及时发现并处理舌后坠、喉痉挛及呼吸遗忘等并发症，以保证复苏成功。

参考文献：

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[8] 张武光，张学康.全身麻醉苏醒时拮抗用药诱发喉痉挛5例[J].实用临床医学，2013，13(5)：57-58.

[9] 李秀琼.呼吸机湿化液不同加入方法与院内感染发生率的相关性研究[J].解放军护理杂志,2006,23(5):23-24.

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[11] 郑小春，蔡雪跃，吴蓓茸,等.充气式保温毯用于预防患儿术中低体温的效果观察[J].护理与康复，2009，8(1)：5-6.