动静脉内瘘初期穿刺156例的护理

许秀君，罗招芬，陈惠仙

(浙江省人民医院，浙江杭州 310014)

自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)成形术是为终末期肾病患者接受维持性血液透析而建立的永久性血管通道，是临床上最理想、最常用的血管通路，是尿毒症患者的“生命线”[1]。初期穿刺是指内瘘成熟后的前8～12次穿刺,由于血管内径较细，管壁脆性大，压力较高，导致穿刺难度大，再加上穿刺者经验不足，易造成内瘘的损伤、出血或局部血肿、血栓形成，导致初期穿刺失败,直接影响到内瘘的使用寿命，所以必须重视新内瘘穿刺的正确操作,以提高AVF的开通率,延长内瘘使用寿命[2]。另外，做好内瘘术后的护理，加强对透析过程中并发症的护理及预防和健康指导，也是保护内瘘的重要措施[3]。2009年1月至2013年1月，本院血液透析中心对156例AVF患者进行首次和初期穿刺，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组156例，男92例，女64例；年龄21～81岁，平均年龄(65±10)岁；桡动脉-头静脉吻合内瘘139例，尺动脉-贵要静脉吻合内瘘9例，肘部肱动脉高位内瘘8例；原发病：慢性肾炎85例，高血压32例，糖尿病21例，梗阻性肾病9例,多囊肾5例，不明原因4例；透析3次/周，每次4 h。内瘘术后成熟期为1～2个月，糖尿病、血管较细，硬化明显者延长至3个月，根据具体情况决定首次穿刺时间。

1.2 结果 154例首次穿刺一针穿刺成功，成功率98.7%；2例进针后出现前臂皮下血肿，暂停1周后再次穿刺成功。2例因血流量不足，改成临时置管；154例患者在4周的初期使用期间均达到预期血流量和透析时间，无明显出血、血肿等并发症，1例于第3次穿刺时发现有血栓形成，经局部取栓和球囊扩张后使用良好。

2 护 理

2.1 穿刺前的内瘘评估 穿刺前评估内瘘功能，穿刺者阅览血管彩超报告，或参考内瘘手术记录，与手术医生共同探讨，了解内瘘吻合口内径、血管内径、皮下厚度、血流动力学等参数；通畅的内瘘触诊时有较明显的震颤及搏动状，听诊时能听到动脉分流产生的粗糙吹风样血管杂音，说明有足够的血流量；结合血管具体条件，有计划选择血管穿刺点和穿刺针。本组156例的内瘘评估均符合穿刺条件。

2.2 患者准备 穿刺前做好患者心理护理，减轻患者紧张感，转移其注意力；冬天或内瘘侧手臂发凉易导致血管充盈不明显，预先做好热敷，或用红外暖灯照射，避免紧张或寒冷导致血管的收缩。本组3例患者高度紧张、惧怕疼痛，穿刺前15 min在穿刺点局部涂擦利多卡因胶浆，穿刺时疼痛感明显减轻。

2.3 物品准备 穿刺包1个；内瘘针2根，结合血管具体条件，依据血管的粗细来选择穿刺针，开始可用细针(17 G或18 G)，逐渐换成15～16 G；对内瘘针预冲稀肝素等渗盐水(12.5 U/ml)，预防穿刺过程中发生针管内凝血，其中1根内瘘针尾端接10 ml注射器，内抽含5 ml稀肝素等渗盐水，开放内瘘针上的夹子，便于穿刺时减轻血管内压力，防穿刺处局部渗出，作静脉端穿刺用，另1根尾端直接连接血路管的动脉端，同样开放内瘘针的夹子；约束带1个；医用防护眼罩1副。

2.4 穿刺技巧 穿刺技术可分为绳梯穿刺法、纽扣穿刺法以及区域穿刺法，近年来认为绳梯法和纽扣穿刺法交替使用效果更好[4]。

2.4.1 触摸 以触摸来感受所穿刺血管的走向、粗细、管壁厚薄、弹性、深浅及瘘管是否通畅，做到心中有数，可用笔画出血管走向、进针点和进针长度，没有确切把握的情况下，请经验丰富的护士一起分析后决定。本组156例患者血管触摸后，达到可穿刺血管的初步条件。

2.4.2 进针 快速手消毒，避免戴手套引起穿刺不便，有计划地选择动、静脉穿刺点，避开静脉活袢，左手拇指向穿刺的反方向拉紧皮肤后按压,右手持穿刺针以25°角分别穿刺静脉端、动脉端。穿刺注意点：尽量少用压脉带，可以由助手按住穿刺的上端；高位内瘘与前臂内瘘相比，因吻合口血管压力较高、长度短、位置深、肌肉松弛而穿刺要求更高，难以把握进针方向和角度；进针要快、准、稳，如果在穿刺动脉端进皮下时有局部渗出，出现皮下淤血或皮下血肿，但直径小于1.0～1.5 cm，没有继续扩大，可暂时不予理会，继续向目标进针，到达预定位置后立即固定，及时低流量引血(50 ml/min)，以减轻动脉血管内压力；考虑到单纯顺穿或反穿的方法对内瘘造成的假性动脉瘤、血栓形成和狭窄等不良影响，可采取顺反穿交替使用的方案，不仅可减少内瘘假性动脉瘤和狭窄发生率，还可增加穿刺内瘘范围，最大限度延长内瘘的使用寿命[5]。本组均采用顺反穿交替使用的方案，其中2例老年女性患者,因血管硬化、管壁脆弱、内压较高，进针后即出现渗血、皮下血肿快速扩大,立即拔针,压迫,仍导致整个前臂肿胀,于暂停1周后再次穿刺成功。

2.5 透析中的护理 在透析过程中，随时观察患者血压、血流量、动静脉压、超滤量；血液透析时，血流量从小到大，建议前半小时可<150 ml/min，后逐渐增加，但不宜>200 ml/min；如有抽吸现象及时减少流量，调整针头位置，尽量避免反复穿刺内瘘血管。加强巡视，观察穿刺处局部有无疼痛、渗血、血肿情况，如发现渗血、小血肿时，局部可放置无菌干燥棉花以适当压迫；初期使用期间严格注意抗凝剂的用量，尽量使用低分子肝素；血液透析中过多的超滤可导致血压较低，所以在使用内瘘初期，每次透析的超滤量控制在干体重的3%以下，否则新内瘘在没有充分的扩张时，会因低血压、血液黏稠等原因而致血栓或闭塞，从而引起内瘘失功，早期内瘘的失功发生率达23%～46%[6]；部分患者由于初次使用内瘘进行长时间血液透析不适应，手臂的移动会导致针头的移位或穿刺处血肿，可用约束带适当固定手臂，尤其是对年老和配合差的患者。本组2例经上述处理后血流量仍不足，血管彩色超声显示内瘘吻合口扩张不良，改成中心静脉留置导管引血，内瘘血管回血，2月后双针穿刺内瘘血管成功达到预期血流量。

2.6 透析后的拔针及按压 拔针由穿刺护士执行并亲自按压，采用指压止血法，看准进针点，用自制长、宽、高分别为4 cm×3 cm×2 cm的实心棉球下1/3对准动静脉内瘘皮肤穿刺点、上2/3沿血管走行放置，用食指和中指垂直按压于棉球上，力度适中，密切观察有无渗血情况，若按压力度不够或按压时滑动均可引起皮下血肿，如局部有肿胀情况应重新更换按压点，力求准确；按压15～20 min后改用弹性纱布绷带轻轻包扎手臂，1～2 h后自行解除，交待患者内瘘血管拔针后注意事项。本组156例透析后拔针，其中5例局部渗血、肿胀(直径在1 cm左右)，延长按压时间并用冰袋稍敷后消失；1例在按压中仍不能阻止肿胀情况，予弹性绷带包扎前臂后好转。

2.7 健康宣教 内瘘初期使用期间由于血管的渐成熟和扩张，需要患者的密切配合。指导患者在透析间期进行内瘘功能锻炼，以面对面的形式示范指导，制定个性化功能锻炼的方案，如有计划地实施握拳动作及腕部关节运动，透析间期适当进行温热水热敷穿刺部位和局部涂擦喜辽妥药膏，有利于血管恢复[7]，血肿吸收，从而促进内瘘发育，提高穿刺成功率，减少并发症的发生；让患者学会自我评估血管情况，尤其是在望、触、听时，出现血管较细、震颤较弱、血流声较轻的情况下，立即与血液透析医护人员沟通，以寻找原因和进一步处理。本组1例患者在初期使用内瘘期间，因本身血管较细，血液透析间期发生腹泻，血容量不足又未及时处理而导致内瘘血栓形成，行局部取栓术后重新穿刺成功。

3 小 结

AVF是维持性血液透析患者的“生命线”，初期使用的成功与否直接影响透析质量，采取专人穿刺或指导下穿刺，尤其是首次穿刺，熟练掌握穿刺技术，每次穿刺前均须仔细评估内瘘情况，做好充分的准备，制定个体化的穿刺方案；透析中密切巡视，拔针后准确压迫；加强患者的自我护理宣教，这是AVF初期使用成功的安全保障，也是保护和延长内瘘使用寿命的关键，从而提高患者的透析充分性和生存质量。

参考文献：

[1] 朱亚梅，吕小林，王蓉花，等.内瘘常见并发症的原因分析与护理[J].护理学杂志，2011，26(21)：53-54．

[2] 林荷芹,徐丽云,蔡红芳.维持性血液透析患者行自体动静脉内瘘术的护理[J].护理与康复，2011，10(2)：153-154．

[3] 吴春燕，王文娟，应迎娟，等.血液透析患者内瘘狭窄球囊扩张治疗的术后护理[J].中华护理杂志，2009,44(7)：660-661.

[4] 郁正亚，谭正力.透析用血管通路建立手册[M].北京：人民卫生出版社,2012:141.

[5] 符霞，刘相富，钟海英，等.内瘘穿刺方向对自体动静脉内瘘功能的影响[J].护理学杂志，2012,27(17)：29-30.

[6] Arif A,Prabir RC，Gerald A,et al.Early arteriovenous fistula failure：a logical proposal for when and how to intervene[J].Clin Am Soc Nephrol,2006,1(2):332-339.

[7] 王琴，沈莹，邹倩，等.自体动静脉内瘘口头式结合书面式健康宣教护理体会[J].现代中西医结合杂志,2012,21(9)：1015.