住院患者压疮预防集束化管理模式研究进展

何雪姣，黄丽华

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310009）

压疮（pressure ulcer，PU）是由于压力或者压力联合剪切力引起的皮肤或和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位［1］。护理集束化是一组以证据为基础的、针对特定患者群的护理干预措施和保健设施，其共同作用产生的结果明显好于单项措施的应用，是提高医疗质量的一种方法［2－3］。现将住院患者压疮预防集束化管理模式研究进展综述如下。

1 住院患者压疮发病率及危害

加拿大和美国流行病学研究报道，压疮在欧洲医院患病率为8.3%～23%；英国保健机构压疮总发病率为10.2%，其中59%为医院获得性压疮［4］。国内报道神经科患者压疮发生率达30%～60%［5］，神经系统脊髓损伤患者的压疮发生率为24.3%～39.1%［6］。压疮直接降低患者生活质量，增加患者痛苦、恐惧、隔离和焦虑［7］，浪费社会资源，增加住院费用，甚至威胁生命［8］。因此医疗机构把预防和控制住院患者压疮作为患者安全和持续性质量改进的指标［9］。

2 压疮预防集束化管理模式

2.1 SKIN 集束化管理模式 SKIN 为首字母缩写，S是skin／surface type的首字母，是指皮肤的检查、评估及床垫、座垫等表面的类型，包括安全检查，垫子表面是否整齐、清洁等；K 则为keep pressure off／keep moving的首字母，是指减少压力、剪切力、摩擦力，鼓励活动，如翻身等；I是指尿失禁／潮湿（incontinence／moisture）的管理，即协助入厕，保持皮肤的清洁和干燥，使用合适的预防尿失禁产品；N 是指营养（nutrition），包括营养状态评估，确保最佳的食物和液体摄入，保持多喝水［10］。SKIN 集束化模式是一个小型的、简单的循证实践［10］，是一种理念，经过教育后能被患者及照顾者理解的、易被临床采用的一种模式［2］，是指导临床预防压疮、降低压疮发生率及用于员工培训的常用框架［10－11］。其与护理计划的区别在于改善护理过程与结果的结构化过程［11］。Harrison等［10］在Medway Maritime医院采用SKIN 后，压疮发生率显著下降。Gibbons等［12］在67 个急性病治疗机构实行SKIN 集束化管理，明显降低压疮发生率。SKIN 集束化便于记忆、培训，但不能囊括所有患者及压疮危险因素的所有方面。

2.2 SSKIN／SSKINS 集 束 化 管 理 模 式 SSKIN［13］是在SKIN 基础上发展形成的，把SKIN中的S 分列为支持表面（surface）和皮肤管理（skin），分别意为正确、合理使用合适的支持表面和正确进行皮肤评估、检查，而SSKIN 中的KIN与SKIN 模式中的KIN 基本相同。SSKINS即在SSKIN 基础上增加了自我护理（selfcare），即与患者讨论压疮危险等级，并采用等级相应的预防策略。Keevil等［13］发现，2010年Cornwall社区医院成功使用SSKIN 后比2009年～2010年压疮发生率减少50%，2011年～2012年进一步减少了20%，并进一步把此集束化模式延伸到了Cornwall的家庭护理，对于布莱登压疮评分［14］＜16分患者，每天以表格形式完成SSKIN 记录，如患者坐在床上或凳子上的时间［15］，以监测、控制、督促压疮预防各个方面的落实，在成功使用SSKIN 后，压疮 发 生 率 为0［13］。Watrat等［16］于2012年 对 于Waterlow 压疮评分≥10分患者，启动SSKINS集束化程序，目标是到2013年12月压疮数量减少50%。无论SSKIN 还是SSKINS，都需要加强集束化管理模式的培训、考核，提高护理人员对模式的依从性，并对陪护人员、家属进行宣教，取得他们的配合、支持。

2.3 SRISAG 集束化管理模式 由Lahmann等［17］2011年 提 出，SRISAG 分 别 表 示 支 持 表 面（surface）、变 换 体 位（repositioning）、无 法 活 动（immobility）、剪 切 力（shear）、年龄（age）、性 别（gender）等。SRISAG 的模式较简单，其代表的几个因素被认为是在压疮预防中起着关键的作用。SRISAG 模式不仅可用于调整医院获得性压疮的发生率，还可作为比较不同专科领域压疮发生率的护理质量指标。在2002～2009年期间8个多中心压疮研究调查256所德国的医院，通过对收集的患者的数据（n＝32 400）进行二次分析，采用SRISAG 逻辑回归模型来控制不同的病例组合，发现压疮的风险因素及预防在重症监护病房与普通病房是不同的，两者之间的优势比经过SRISAG逻辑回归模型调整后，其优势率从4.3 减少到1.5［17］。所以在实际临床工作中，应根据不同的目的、人群采用不同的压疮集束化管理模式。

2.4 RED FRAMES 集 束 化 管 理 模 式 Stirling［18］在2007年 提 出RED FRAMES 模 式。RED 中的R（reduce／relieve／report）是指减少危险因素、减轻局部压力、报告任何的压力损伤或意外事件；E（educate／evaluate）为教育患者或陪护人员、评估皮肤及压疮管理计划；D（document）即为病情记录及出院时或转运时的记录。FRAMES分别是指感觉（feeling）、体位更换（repositioning）、年龄（age）、潮湿（moisture）、饮食（eating）、基础疾病（sickness）的首字母缩写。RED 意指红色的、红灯，是对受压皮肤的警告及危险因素或压疮的识别，FRAMES是对危险因素的提取。该模式尽可能多地概括压疮危险因素，除了系统化预防压疮外，也帮助经培训的专业护理人员或未经过专业培训的陪护者理解、记忆。据美国压疮时点患病率PUPP调查显示，2007年10月即在该模式执行了8个月后，其医院获得压疮患病率仅18.2%（州平均为56.2%）［18］。RED FRAMES 以知识片段的形式，帮助培训和教育，提高护理人员及陪护者的执行力度，但在具体实践过程中，仍需结合专业人员的技能、知识和临床护理实践，进行评估及综合临床判断。

2.5 其他集束化预防管理方式 如医疗保健改进协 会（institute for health care improvement，IHI）对集束化压疮预防管理结合6 个方面的内容，包括评估和再评估、日常皮肤监测、潮湿管理、最佳营养、减压等［3］；Guy等［19］也报道类似的6个方面；压疮根本原因分析（PURCA）是另外一个寻找压疮如何发生的有效方式［12］，能发现压疮潜在的根本原因［15］，并减少压疮的发生。

3 结 语

压疮是护理质量的敏感性指标，其预防管理是全方位的。在临床实践中，如何结合多学科组成的团队合作、综合临床判断，制定与年龄相关的个体化的、具体有效、可行的预防策略，增加临床操作可行性，便于医院进行护理质量评价和过程监控，降低压疮发生率，是一个护理重点、难点课题。目前，国内尚无系统的最佳的压疮预防集束化管理模式，有必要从循证的角度，结合我国实情进行研究，以找到更好的预防压疮的途径。

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