川崎病合并肠道损伤的早期观察与护理

邵 莹，解春红，魏林琳，谢 昕，朱建美

（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310003）

川崎病（Kawasaki diseases，KD）是一种主要发生在5岁以下婴幼儿的急性发热出疹性疾病，属自限性血管炎综合征，其发病率有逐年增高的趋势［1］。消化系统损伤作为川崎病全身性血管炎的一部分，近年在国外报道逐渐增多。国内报道川崎病出现一个或多个消化系统症状的比例高达61%［1］；轻者仅轻微恶心、呕吐，部分患儿可出现胆囊水肿，极少数严重者可出现麻痹性肠梗阻、肠道出血和肠套叠等［2－5］。因此，提高川崎病合并肠道损伤的护理意识尤为重要。2005年1月至2012年12月，本院收治5例川崎病合并肠梗阻患儿，其中1例合并肠出血，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组5例，男3例，女2例，平均年龄2岁4个月；4例以发热、腹胀收治入院，1例以腹胀、呕血收治入院；入院时5例均有口唇红、皲裂、杨梅舌等情况，其中3 例有皮疹，2 例皮疹已退。入院首次血常规：白细胞（13.8～37.61）×109／L，血红蛋白（94～108）g／L，血小板（377～634）×109／L，C反应蛋白32～81mg／L；腹部立位X 线平片均提示麻痹性肠梗阻；1例患儿呕血、便血，4例大便隐血阴性。

1.2 治疗方法 患儿入院后予以禁食（不禁药），阿司匹林（ASA）30～50mg／（kg·d）口服；开塞露塞肛刺激肠蠕动；输液治疗，包括复方氨基酸、水溶性维生素、钾盐；维生素E 胶丸促进口唇黏膜修复。1例合并消化道出血患儿，未予ASA 口服，先后予洛赛克、思他宁、凝血酶粉止血治疗。治疗3～4d后腹胀缓解，腹部立位片肠梗阻征象好转，4例无出血者开始进食；1例因大便隐血阳性仍予禁食，入院7d后检验大便隐血阴性，予流质。

1.3 结果 本组5例患儿平均住院时间为10d。出院时胃纳、排便正常，体温正常，皮疹已退；指（趾）端有不同程度的脱皮；末次血常规：白细胞（13.8～14.6）×109／L，血红蛋白115～121g／L，血小板计数达（377～709）×109／L，C 反应蛋白6～10mg／L。出院后继续口服ASA，维持剂量5～10mg／（kg·d）。

2 护 理

2.1 胃肠道症状的观察与护理

2.1.1 腹胀与呕吐 密切观察并记录呕吐次数、量、性状，每班测量患儿腹围进行比对，检查腹壁硬度、亮泽及是否有小血管显露；禁食；保持头侧位，及时清除口腔内呕吐物，做好口腔护理；必要时检验呕吐物隐血，及早发现出血倾向；尽量避免刺激患儿哭吵，以免加重腹胀；腹胀明显患儿，选择较细橡胶肛管给予肛门排气，动作轻柔，避免损伤狭窄处水肿肠黏膜。本组患儿均有不同程度腹胀，1例10 个月患儿腹胀明显，腹壁较硬、发亮，可见到小血管显露，并有呕吐，为胃内容物，呕吐物隐血检查阴性，经禁食、橡胶肛管给予肛门排气等处理，腹胀、呕吐消失。

2.1.2 肠出血 观察患儿意识、面色、呕血、便血、腹痛、肠鸣音、血压及血红蛋白等变化，如有腹痛加剧、肠鸣音亢进、血压下降应警惕肠出血。如出现上述症状立即检测血红蛋白、血气分析与电解质，测心率、血压1次／2h，掌握出血动态；开通两路静脉通路，保持输液通畅，确保及时补充血容量；清理污物，尤其是血渍，减轻患儿的恐惧。本组1例患儿，2岁2个月，入院前呕血2次，首次量多，暗红色，有凝块，血红蛋白94～108g／L，入院第2天出现明显腹痛，肠鸣音26 次／min，解黑便2次，血压下降，最低72／35 mmHg，经等渗盐水、血浆扩容后血压恢复正常。

2.2 体温观察与护理 密切注意患儿体温变化，如有精神萎靡，呼吸、心率加快，额温高、四肢末梢凉，皮肤干燥无汗等表现，应警惕高热。高热患儿，减少衣被、温水擦浴、头枕冰袋；体温＞39℃，使用退热剂，避免持续高热导致患儿惊厥。入院时已退热患儿，每4h侧体温1次，观察体温曲线变化。本组3例患儿入院时发热，2例入院时体温正常。

2.3 皮肤和黏膜护理 口唇皲裂与脱皮是川崎病的特征性表现，做好皮肤护理十分重要。剪短患儿指甲，防止抓伤皮肤。口唇黏膜结痂、伴脱皮者，防止人力撕脱，待患儿入睡后用清洁剪刀剪除。用维生素E 胶囊内液涂口唇，减轻皲裂。脱皮期间，每天更换床单，保持床单位清洁。选择柔软棉质衣服，减少对皮肤的刺激，避免新生皮肤与硬物磨擦。本组患儿在发病14～16d出现指趾端膜状脱皮，无1例发生皮肤撕脱伤口；均有不同程度口唇皲裂，1～2周后好转。

2.4 营养支持护理 本组患儿肠梗阻期间均禁食，3例持续高热，营养摄入不足、消耗量大，不能满足机体需求，予24h持续输液，补充电解质和葡萄糖，1例伴有肠出血患儿禁食超过3d，同时输注脂肪乳剂、氨基酸、水乐维他，以维持机体合理的营养结构；大便潜血阴性、肠梗阻解除后，予以高热量、高蛋白、高维生素流质饮食，并适当补充水分，1周后给予半流质饮食；进食前湿润口角及唇黏膜，以减少疼痛，避免食用易造成口腔黏膜机械性损伤的食物。选择相对较粗的外周静脉进行穿刺输液，以减轻持续输注营养液、含钾液体对静脉刺激产生的疼痛和损伤，避免使用腹壁显露小静脉，5例患儿均在肘窝部建立静脉通路，无1例发生静脉炎及穿刺处感染。

2.5 静脉输注人血丙种球蛋白的护理 静脉输注人血丙种球蛋白对预防川崎病冠状动脉损害及减轻其损害程度起关键作用，丙种球蛋白为血制品，输注前检查有无使用血制品谈话记录及家长签字，若无该两项内容，须补充后才可输注。高热患儿，须进行有效降温后再输注丙种球蛋白。输注时用等渗盐水注射液排除输液管中空气，避免排气过程中的药液浪费，防止与其他静脉用药混合发生不良反应。用药过程中密切观察有无发热、寒战、呼吸急促、皮疹、恶心、呕吐等变态反应症状［6］。合理控制滴速，开始时约10gtt／min，观察15min，如无不良反应可加快输液速度，但不超过20gtt／min。本组5例均输注人血丙种球蛋白，2例患儿体温39℃以上，予口服布洛芬混悬液降温、地塞米松静脉注射，体温降至38℃以下方使用丙种球蛋白，均未发生变态反应。

2.6 口服ASA 的护理

2.6.1 及时服用 急性期的血管炎症和免疫系统的高度活化是川崎病的显著特征［7］，可导致血管炎性损伤，管腔狭窄，血小板增生促进血栓形成，局部血管缺血低氧，加剧血管壁的破坏引起出血，因此，尽早口服ASA 对川崎病有积极意义。本组4例确诊为川崎病、无消化道出血患儿，立即服用ASA，缓解中小血管的高凝状态；1例合并肠出血患儿，大便隐血阴性后服用ASA。

2.6.2 ASA 副作用护理 选择饭后服用ASA，肠溶片整粒吞服（10个月患儿碾碎喂服），并服用L谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒保护胃黏膜，防止ASA的酸性导致胃黏膜损伤。密切观察患儿大便的色、量、性状，注意有无出血或再出血，监测血压和心率，检验大便隐血。本组1例肠出血患儿血止后服用ASA，定期行大便隐血检查，均为阴性，出院后随访期间也未发生消化道出血。

2.7 出院宣教和随访 告知家长1个月内不宜做预防接种，尤其是活疫苗。本病的心血管症状可持续数月甚至数年，患儿需要在家度过大部分病程，做好出院宣教，主要内容包括定期复查随访，坚持服药，观察患儿有无鼻衄、牙龈出血等情况，合理饮食等。本组患儿出院后分别于发病1个月、2个月、3个月、6个月、1年随访复查1次，要求在发病后5年内每年各检查1次，检查内容有心脏超声、心电图、血小板，必要时复查血沉。坚持服用ASA3个月或至冠状动脉病变恢复正常后3个月。饮食忌辛辣、粗硬，以防ASA 相关性消化道出血。本组患儿随访1～5年，无病例发生出血。

3 小 结

川崎病合并消化道损伤的护理要点是密切观察患儿有无呕吐、腹胀、肠鸣音减弱等早期肠梗阻表现，如有腹痛加剧、肠鸣音亢进应警惕肠出血，并积极对症处理；做好高热护理、皮肤护理，安全用药，注意观察药物的副反应，做好出院指导和随访。

［1］《中华儿科杂志》编辑委员会，中华医学会儿科学分会心血管学组，中华医学会儿科学分会免疫学组.川崎病专题讨论会纪要［J］.中华儿科杂志，2007，45（11）：826.

［2］Eladawy M，Dominguez SR，Anderson MS，et al.Kawasaki disease and the pediatric gastroenterologist：a diagnostic challenge［J］.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2013，56（3）：297－299.

［3］Fradin KN，Rhim HJ.An adolescent with fever，jaundice，and abdominal pain：an unusual presentation of Kawasaki disease［J］.J Adolesc Health，2013，52（1）：131－133.

［4］Shah I.Kawasaki＇s disease：An unusual presentation［J］.J Cardiovasc Dis Res，2012，3（3）：240－241.

［5］Godart F，Bakhti OM，Bonnevalle M.Intestinal ischaemia as a severe presentation of Kawasaki disease leading to shortbowel syndrome［J］.Cardiol Young，2014，24（3）：567－570.

［6］霍光研.儿童僵人综合征1例的护理［J］.护理与康复，2014，13（2）：197.

［7］Wang Y，Wang W，Gong F，et al.Evaluation of intravenous immunoglobulin resistance and coronary artery lesions in relation to Th1／Th2cytokine profiles in patients with Kawasaki disease［J］.Arthritis Rheum，2013，65（3）：805－814.