24例经导管主动脉瓣植入术中并发症的观察及护理

郑明霞，秦 容，曾 义，辜 桃，李晓燕，冯明华，杨 洋

（四川大学华西医院 心导管室，四川 成都 610041）

自2002年法国Cribier等人实施首例经导管主动脉瓣植入术 （transcatheter aortic valve implantation，TAVI）以来，该手术发展迅速，据不完全统计，到2012年全球已5万余人接受了该手术[1]。与传统的外科主动脉瓣置换术相比，经导管主动脉瓣植入术手术成功率96.9%[2]，极大降低了手术创伤和风险，减少患者全因死亡率（经导管主动脉瓣植入术为3.4%，外科主动脉瓣置换术为6.5%[3]），但经导管主动脉瓣植入术手术术中有一定的并发症，包括血管并发症（股动脉出血、血肿、腹膜后出血血肿、动静脉瘘、心包填塞等）、脑卒中、瓣周漏、房室传导阻滞等,血管并发症最常见（约占10%），其次为房室传导阻滞等严重心律失常 （约占9%），急性脑卒中约占3%[4]，瓣环穿孔少见，但它是所有并发症中最严重的，一旦发生后果很严重，直接威胁患者生命[5]。因为术中医生注意力主要集中在X线直视术区的显示屏上，患者病情观察主要由护士完成，故术中护士既要做好手术配合，更要密切观察患者生命体征变化，对术中并发症做到早预防、早识别、早配合处理。笔者现总结护理经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年4月—2013年7月，24例主动脉瓣重度狭窄的住院患者，均因反复胸闷、气紧多次住院治疗，心脏彩色多普勒超声心动图示：心瓣膜病、主动脉瓣重度狭窄。男16例，女8例，年龄57～84 岁，平均 73 岁。 瓣膜面积 0.5～0.8 cm2，跨瓣压差 80～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。24 例患者曾多次就诊于外科，因考虑外科主动脉瓣置换术手术风险高，不能耐受，而行经导管主动脉瓣植入术。

1.2 结果 24例患者，股动脉逆行经导管成功植入主动脉瓣成功，造影及心脏彩色多普勒超声心动图评估,瓣膜位置及功能良好，跨瓣压差为0～8 mmHg。并发症：1例室性颤动，2例血管并发症，1例Ⅲ度房室传导阻滞。室性颤动患者立即行电转复律（100 J，双向）后转为窦性心率；血管并发症者经超声证实后，请血管外科切开、缝合、止血；Ⅲ度房室传导阻滞者给予安置永久起搏器。

2 术中并发症的观察及护理

2.1 血管并发症

2.1.1 出血、血肿 是本手术最常见的血管并发症。因本组患者年龄大,术中使用的鞘管直径大（18 F）,外科行血管暴露后，血管牵引带过松导致血液顺鞘管流出，或进入临近组织而形成局部血肿。本组发生1例。该例患者外科行血管暴露后，术中护士发现有少量血液顺鞘管流出，未及时采取收紧血管牵引带和其他护理措施，也未通知医生积极处理。当时，术中心电监护显示患者生命体征平稳，但在手术结束拔出鞘管时，血压由100～120/60～80 mmHg下降至70/40 mmHg，伴面色苍白、四肢冰凉。经检查，发现其臀部下有血迹 （血液顺鞘管沿大腿内侧流至此），失血约150 mL,给予快速静脉滴注生理盐水500 mL及万文后，血压恢复正常。

护理观察:实施全身麻醉后,患者不能陈述术中不适，病情变化主要靠护士观察完成。术中护士应密切观察股动脉穿刺点有无出血，血管牵引带位置及松紧程度，观察检查穿刺点周围组织有无血肿形成。若有出血,立即通知医生查找原因及时处理;若有血肿，应检查其大小、张力，必要时标记范围，以便观察出血情况;大血肿可伴有心动过速或低血压,应注意监测。

2.1.2 腹膜后血肿 较少见,其发生率为0.12%～0.9%,是一种严重的血管并发症[6]。本组发生1例，在瓣膜成功释放、拔除鞘管压迫止血时，患者血压下降为60～80/40～60 mmHg，检查发现右侧股动脉穿刺点周围皮肤张力高，怀疑腹膜后出血。超声检查发现有活动性出血，立即请血管外科医生切开探查，发现股动脉穿刺处有1个微小口子，给予缝合，快速输入5%葡萄糖氯化钠500 mL，5 min后血压上升到90/60 mmHg。

护理措施：经导管主动脉瓣植入术术中腹膜后血肿发病慢，临床症状隐匿，为预防和减少该并发症的发生，术前，医生、护士和麻醉医生一起完成三方核查单,核对手术部位,并在手术穿刺部位进行标记，可有效防止通过股动脉路径时穿刺点位置过高 （在腹股沟韧带以上）。术中，巡回护士密切观察血压变化，若出现有创血压和无创血压不相符时，首先检查无创血压袖带松紧、位置及连接是否正常；其次检查有创血压连接、传感器性能是否正常。尤其应注意，压力传感器放置位置，应与心脏位置在同一水平（高于心脏位置则低于真实血压，相反则高于真实血压），必要时对有创血压重新校零。

2.2 心律失常

2.2.1 房室传导阻滞 与主动脉瓣膜放置位置深度及栓塞相关。有资料显示：接受经导管主动脉瓣植入术手术的患者，术中会发生不同程度的房室传导阻滞；发生完全房室传导阻滞的患者，还需安置起搏器治疗[7]。本组有3例在行主动脉瓣扩张和主动脉瓣安置时,出现房室传导阻滞。其中2例患者30～90 min心电图自行恢复为窦性心律；1例在术后15 d，心电图及动态心电图显示为完全房室传导阻滞，给予安置永久起搏器治疗。

护理措施：术中设心电监护护士，专门负责管理临时起搏器相关工作。包括：术前备好临时起搏器及其耗材；术中，当临时起搏电极安置到右心室后，负责连接临时起搏器、测试起搏参数，确定临时起搏器感知功能、起搏功能为良好，则固定电极。保驾时，常规将起搏频率调整到50次/min。术中，心电监护护士密切观察心电图变化：当出现房室传导阻滞，自身心率低于50次/min时，临时起搏器开始工作，其心电图为起搏心律，频率50次/min；若自身心率低于50次/min，临时起搏器未工作，立即通知医生。检查起搏电极是否移位、电池电量和连接是否正常。当患者出现完全房室传导阻滞时，严密观察心电图变化，固定好临时起搏器及电极位置，防止转动X光机C臂和搬运患者时，电极脱位而危及患者生命。

2.2.2 室性颤动 在经导管主动脉瓣植入术操作过程中，导丝导管机械刺激，易引起室性早搏、室性早搏二连律甚至出现短暂室性心动过速，一般不需特殊处理，患者可自行恢复窦性心律。球囊扩张和瓣膜释放时，为了保证球囊及瓣膜位置稳、准，需快速（120～180次/min）心室起搏,使血压下降至 60 mmHg，此时临时起搏器工作-停止，易诱发室性颤动。本组发生室性颤动1例，在释放主动脉瓣膜时，快速心室起搏突发室性颤动，立即给予100 J（双向）电转复律，转为窦性心律。

护理措施：经导管主动脉瓣植入术前，常规在患者右侧肩部和心尖部粘贴一次性除颤电极片，连接除颤仪，在粘贴时尽量远离胸骨，以备急诊开胸用。为避免引发室性颤动，术中临时起搏器在快速心室起搏时,心电监护护士应掌握，起搏频率由50次/min逐渐升至180次/min，在3～5 s完成；停止快速起搏时，由 180次/min逐渐降至 50次/min，在 3～5 s完成。切勿将起搏频率调至50次/min以下，更不能关闭临时起搏器。在行除颤仪放电时，护士应高喊“放电、闪开”，并环顾手术台四周，确认安全后放电除颤；除颤后，注意观察患者心电图、生命体征及局部皮肤情况，做好记录。

3 讨论

经导管主动脉瓣植入术是近年来研发的一种全新的微创瓣膜植入技术，全球共开展5万余例，国内2010年10月上海复旦大学中山医院开展第1例来，到目前共有50余例（不完全统计）患者接受了该手术，因该手术不需要开胸和体外循环，在不停跳的心脏上进行，不需要取出原瓣环，是高龄高手术风险且症状严重的重度主动脉瓣狭窄患者、外科手术禁忌等不宜外科主动脉瓣置换术的人群最快捷、最有效的治疗手段[8]，该手术复杂、风险高，参与人员多（有心脏介入医生、超声医生、麻醉科医生、血管外科医生、放射技师、心导管室护师及手术室护师），并发症多，发生率高，且目前有关经导管主动脉瓣植入术并发症文献报道极少，受到护理界广泛关注[9]。由于国际上临床应用经导管主动脉瓣植入术仅10年，在国内临床应用不足3年，正处于起步探索阶段，手术时间长，故发生症发生率高。本研究发生术中并发症4例，发生率较高（17%）除与患者因素、操作因素及术中医护人员对并发症认识有关外，与本组样本量少也有关系，有待扩大样本量，进一步总结临床经验，以避免或减少并发症的发生。

笔者认为：对于血管并发症，除了术前的核查和标识手术部位，术中护士全程观察血压、血氧饱和度以及穿刺点周围出血情况。对于房室传导阻滞并发症，心电监护护士的观察护理尤其重要，除观察心电图变化外，还需熟练掌握心脏起搏技术。对于室性颤动并发症，术中在需要快速起搏时，起搏频率一定要逐渐升、降,且起博频率从低至高或由高至低调整时,均须控制在3～5 s完成。本组仅发生室性颤动1例，为本院第1例经导管主动脉瓣植入术手术患者，因心电监护护士术中经验不足造成。其余23例患者术中需快速心室起搏时，采用了上述方法后，未再发生室性颤动。此外，护士在术中应熟练掌握监护仪、除颤仪、临时起搏等仪器操作；熟悉手术进程，熟知术者每一操作配合要领及潜在的风险；通过细致观察和护理，及时发现并发症；一旦发生并发症，能及时有效配合医生进行抢救，减少并发症不良后果。

[1]王 鹏,蒋世良.瓣膜性心脏病介入治疗的现状和展望[J].中国循环杂志,2009,24（2）：155-157.

[2]葛均波.2012年经导管瓣膜介入治疗盘点[C/OL]//西安国际心血管病会议,西安.[2012-07-28]http://www.365heart.com.ID:84279.

[3]杨跃进.我国TAVI航母启动[C/OL]//第四届宁夏国际心血管病会议,银川.[2012-06-24]http://www.365heart.com.ID:83337.

[4]Berry C.Cartier R.Fatal Ischemic Stroke Related to Nonpermissive Peripheral Artery Access for Percultaneous Aortic Valve Replacement[J].Catheter Cardiovase Interv,2007,69(1):56-63.

[5]Karl-Heinz Kuck.经导管主动脉瓣植入术（TAVI）及其并发症-Kuxk教授专访 [C/OL]//北京国际心血管会议（INF）,北京.[2011-08-25]http://www.icirculation.com.

[6]黄 岚.介入治疗的血管径路及其并发症[C/OL]//西安国际心血管病会议,西安.[2012-07-28]http://www.365heart.com.ID:79819.

[7]Marina Urena.TAVI后持续左束支传导阻滞（LBBB）与不良预后相关[DB/OL].[2012-10-16]http://www.icirculation.com.

[8]顾明标,秦永文.经导管主动脉瓣置换治疗进展[J].内科理论与实践,2009,4（2）：138-140.

[9]潘文志,周达新,葛均波.经皮主动脉瓣置入术将引领我国介入未来[C/OL]//东方心脏病会议,上海.[2011-06-10]http://www.icirculation.com.