新生儿个体化发展照顾及评估程序的循证研究进展

陈 琼 综述；方进博 审校

（1.四川大学华西第二医院 新生儿科，四川 成都 610041；2.四川大学华西医院 护理部/系，四川 成都 610041）

新生儿个体化发展照顾及评估程序 （the newborn individualized developmental care and assessment program，NIDCAP）是一种为早产儿提供个体化发展照顾的临床构架和训练计划，1986年由美国的Als等首先提出[1]，其关注的重点是早产儿的个体特征及其家庭照护。目前，国外关于NIDCAP的相关研究较多，但其实施效果的结论存在争议，国内还未见有关于NIDCAP的研究。笔者就NIDCAP的循证医学、护理研究进展进行综述，报道如下。

1 NIDCAP概述

1.1 研究背景 最近10年，发达国家中早产儿的死亡率明显降低，但是，发病率并没有相应降低，肺部疾病和神经发育问题是发病的2个主要方面[2]。与早产儿死亡率和发病率相关的重要因素有：妊娠周数、出生体质量、性别、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎和大脑白质损伤；除此以外，护理环境和家庭的参与也影响早产儿的神经发育[3-4]。报道称，早产儿中3/4的缺血性发作与早产儿外周血中应激激素升高相关，而早产儿外周血中应激激素的升高与常规护理过程相关[3]。因此，早产儿在住院期间，因为治疗和护理引起的疼痛和不适，是研究者应该考虑的问题。研究发现：与足月儿比较，早产儿对刺激高反应，难于维持警戒，需要更多的帮助以获得稳定性；与完全足月儿比较，早产儿对互动的反应性是降低的，所作出反应的水平也是比较低的[4]。造成这种反应低水平的原因目前还不清楚，这使得早产儿对于他们的父母和护理者来说更加难于掌控。基于此，Als等学者在发展性照顾的基础上提出了NIDCAP，用以满足早产儿的个体化发展及其家庭的需要。

1.2 理论基础 NIDCAP在统合发展理论的基础上，以新生儿的特征性建立起来。新生儿的特征性体现在能够通过行为观察到的5个不同的功能系统：自主系统、运动系统、意识状态系统（包括良好的睡眠、觉醒、安静及哭闹的能力）、注意力互动系统以及自我调节系统。每个系统都有其不同的阶段发展目标,这些内在系统相互影响，同时也受到环境影响[1]。

1.3 实施方法 NIDCAP需要经过训练的专业护理者，使用早产儿行为评价量表(the Assessment of Premature Infant Behavior，APIB)，对某一护理措施（如喂奶、采血等）前、中、后的过程中，反复观察、采用书面形式自然观察早产儿，主要观察他们在自我调节方面所做的努力，对其91项行为每2 min进行1次观察及评价，依据评价结果，给床旁护士和早产儿家庭提供护理建议[5]。新生儿的自我调节表现为趋向行为和回避行为。当感觉输入恰当的时候，他们会向刺激的方向运动，并且表现出趋向行为（例如，神经生物学稳定性方面的表现）。但是，当强度过强或时间不合适，导致输入过强的时候，新生儿表现出回避行为。专业的护理者在这些观察的基础上，形成护理方面发展的目标、制定护理计划，其中包括关于由现阶段早产儿发育状况和家庭需要发展而来的个体化护理和环境改进的建议。这些计划会随着早产儿的成长逐渐进行适当的改进。NIDCAP是以家庭为中心的，其目标是帮助家庭，使其获得恰当的护理技巧和技术。因此，家庭也是护理团队的一部分[6]。实施NIDCAP除了需要观察的时间外，也需要花费护理额外的时间。但是，NIDCAP能增加整个团队及家长的能力。因此，护理工作能够根据目前的医学状况和早产儿的发展状态进行特异性的调整。护理人员能够在比较早期就发现早产儿所发生的变化，并能迅速采取干预措施阻止情况进一步恶化，这样能够维持早产儿在生理上处于更加稳定的状态,实际节省了护理的时间,这一结果也被许多研究结果所证实[7]。但另一方面，Als和Gilkerson的研究结论指出：成功地实施发展性照顾，需要整个团队，包括护理学、医药学、家庭心理学、组织心理学等多学科人员承担相应责任。这个模型需要不断地根据早产儿的生理和行为的变化做出评价。而且，它需要护理人员根据早产儿的这些变化，做出适应性的改变[8]。因此，NIDCAP是采用高度协调性方法进行护理，并且涉及多个交叉学科。

2 NIDCAP的循证研究

2.1 有关NIDCAP研究的原始研究证据

2.1.1 关于“NIDCAP有效性”的证据 美国分别于1994、1995年发表的 2个随机对照试验（randomizedcontrolledtrial,RCT）和瑞典2004年发表的1个RCT中，研究评价了新生儿神经生理功能，均发现NIDCAP干预措施对神经生理功能有显著性改善作用[9-11]。而且，美国的Als等于2004年的1项研究对矫正胎龄已足月的婴儿使用定量3D-MRI技术和弥散张量成像 （diffusion tensor imaging，DTI）技术发现：与对照组相比，NIDCAP组婴儿大脑白质的组织分布及微结构都产生了有益的结构变化[12]。法国的Sizun等于2002年研究发现：对早产儿来说，NIDCAP能减轻疼痛反应和减少缺氧事件的发生，增加睡眠的时间[13]。瑞典的Westrup等于2004年研究发现：NIDCAP对早产儿在学龄前的行为发育方面，有积极的影响[10]。瑞典的Kleberg等于2002年研究发现：NIDCAP能够促进早产儿认知功能的发育[15]。美国的McAnulty等随访8年于2010年发现：NIDCAP在心理学、生理学上均能促进早产儿大脑功能的发育[16]。美国的Als等在2012年研究发现：NIDCAP能改善早产儿大脑功能和结构，能明显促进宫内生长迟缓(intrauterine growth retardation,IUGR)的早产儿大脑功能和结构的发育[17]。加拿大的Peters等2009年研究发现NIDCAP能够缩短早产儿的住院时间，降低慢性肺部疾病的发生率，降低残疾的发生率[18]。美国的McAnulty等2009年研究发现，与常规护理相比，NIDCAP能够降低早产儿的患病率，促进早产儿的神经发育，改善早产儿的神经行为功能和生活质量[19]。

2.1.2 关于“NIDCAP无效性”的证据 荷兰的van der Pal等2008年研究发现：NIDCAP并不能提高早产儿在1岁时健康相关生活质量 （health-related quality of life，HRQOL）[20]。 荷兰的 Maguire 等 2009年对早产儿在1岁和2岁时随访发现：NIDCAP并不能提高早产儿在神经系统发育、智力发育和心智运动功能方面的发育[21]。瑞典的Westrup等2002年研究发现，NIDCAP不会增加早产儿的静态睡眠[22]。美国的Ariagno等随访2年于1997年发现：NIDCAP不能改善早产儿的睡眠和生长发育[23]。荷兰的Maguire等2009年研究发现：与基础的发展性照顾相比，NIDCAP不仅不能改善早产儿呼吸支持的时间和住院的时间，在早产儿短期生长发育和神经运动发育方面也没有差异[24]。来自瑞典的Westrup等2000年研究发现：与常规护理比较，NIDCAP不能明显缩短早产儿机械通气的时间、连续气道正压通气的时间，同时在早产儿的生长发育方面也没有差异[25]。由上可见，NIDCAP在原始研究的结论上存在严重分歧及争议，并且是截然相反的两种结论。

2.2 有关NIDCAP研究的二次研究证据 2013年，加拿大Ohlsson等的荟萃分析发现：NIDCAP并不能提高早产儿长期的神经发育和短期医疗结局；同时，它也不是针对所有早产儿护理的标准[5]。然而，NIDCAP国际联盟却声称：研究发现，NIDCAP有助于缩短早产儿的重症护理和住院时间，增加体质量，改进婴儿期的行为。许多研究也发现：当用脑电图和核磁共振进行测量时，NIDCAP能改善大脑结构和功能[25]。可见，最新的系统评价的结论与NIDCAP倡导者的言论依然是严重背离的。

3 存在问题及展望

3.1 方法学的问题 （1）采用何种方法来实现NIDCAP的目标?NIDCAP涉及护理学、医药学、家庭心理学、组织心理学等多学科，以家庭为中心的发展性照顾的目的，已从传统的“以任务为重点”的护理转变为“涉及家庭的以过程和联系为重点”的护理。但是，由于涵盖诸多学科以及家庭，以目前常规的科学方法很难实现几者的联合与统一，要达到NIDCAP的最终目标，还需要方法学的进一步发展才能做到。（2）评价干预措施也存在方法学上的问题，如：施行NIDCAP者是否合格，虽然，这种状况从19世纪80年代发表第1篇关于NIDCAP的研究以来，有相当大的改进，但是，目前国际上仍未有评价施行NIDCAP者是否合格的统一标准；另一问题是如何对干预措施的质量进行监测？一个刚刚经过培训的NIDCAP观察者，是否与一个有多年实施NIDCAP经验的观察者同样称职呢？（3）NIDCAP需要进行多中心的研究，但是如何控制不同护理人员在临床和护理工作中的差异呢？考虑到NIDCAP的目的，从伦理学的观点，如何选择对照组人员呢？在研究过程中，被广泛接受的传统护理措施在施行NIDCAP的较长过程中是否依然有效呢？（4）NIDCAP干预措施不能进行盲法比较，很难获得绝对可靠的实验设计方法。因为在干预措施实施数月后，可能使对照组有“溢出效应”的风险。溢出效应即对照组家长有可能不知不觉从其他家长那习得了干预组的部分方法。

3.2 研究者的问题 NIDCAP通常需要改变研究者的思维习惯，这对某些人来说是一种挑战。并不是所有的人都适合做观察者。它需要对早产儿微小的行为变化有敏锐的洞察力，并且具有心理学的技巧及与其他医护人员和家长良好沟通的能力。

3.3 成本/效益的问题 培养一个合格的NIDCAP观察者需要投入约5 000美元的训练费。发展性照顾的复杂性和其需要大量的训练，使研究者较为关心NIDCAP的成本效益。

3.4 展望 NIDCAP的理论基础涉及神经系统科学、发育和家庭心理学、药学、护理学等许多学科，实施前需要对整个系统的全体人员进行培训，除了需要进行大量的培训和对临床护理工作进行改进外，也需要对实施的环境进行改进。NIDCAP已经被国外的护理人员、新生儿学专家和家长广泛接受，虽然目前对于其实施效果存在争议，但更多的研究结果是令人鼓舞的。国内还未见相应研究，亟待开展，从而丰富研究内容，并进一步回答NIDCAP是否是针对国内所有早产儿护理的标准方法，是否具有临床开展的价值等问题。

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