内科杂病验案选释（十）

陈大舜

（湖南中医药大学，湖南 长沙410208）

28 牙齿松动案

陈某某，男，27 岁，已婚，2012年3月5日初诊。牙齿松动5年，有时耳鸣，畏冷，口干口苦，无汗，劳累时腰痛，饮食二便尚可，舌苔薄白，脉沉细。 工作性质需要经常熬夜，自述婚前有手淫史。

辨证：下元亏损，阴虚阳弱。 治法：滋阴填精，益气护阳。方药：参芪地黄丸合五子衍宗丸加味。太子参15 g，黄芪20 g，熟地黄15 g，山药15 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，枸杞子15 g，菟丝子10 g，覆盆子10 g，五味子15 g，车前子10 g，女贞子15 g，芡实20 g，14 剂，每天1 剂，煎服2 次。 并嘱患者作息时间要有规律，劳逸结合，节制性生活，加强体育锻炼。

2012年3月19日二诊：药后耳鸣减轻，但牙齿松动症状改善不明显，口苦好转，舌质红，苔薄黄，脉沉细，仍守原方治疗。 剂量略有改动：上方山茱萸改15 g，车前子改5 g，又开14 剂。

2012年4月1日三诊：服药以来，症情好转，牙齿松动症状改善，但仍有酥软感，有时头两侧隐痛，口唇干，舌苔薄白，脉沉细略数，仍守前法调整用方，二至丸、五子衍宗丸、水陆二仙丹合方加减。 女贞子15 g，旱莲草15 g，枸杞子15 g，覆盆子10 g，五味子15 g，车前子10 g，金樱子10 g，芡实20 g，山茱萸15 g， 山药15 g， 沙参15 g， 白芍15 g， 柴胡10 g，黄芩10 g，再开14 剂。 以后患者分别于2012年4月22日、5月7日、6月10日3 次来诊，牙齿松动症状得到明显改善。 每次处方， 均以上二次方加减。2013年4月7日来诊，得知情况良好，要求开一调理方，以防复发。 遂开麦味地黄丸、五子衍宗丸两种中成药同时服用。

释义：牙齿松动如属生理性的年老体衰，是为常见，但本案患者是27 岁的年青人，因不良习惯导致，实属少见。 中医认为肾主骨生髓，齿为骨之余，故肾虚则骨髓不充， 齿龈失养而见牙齿松动。 本案初诊除牙齿松动外，尚伴有耳鸣、畏冷、口干、腰痛、脉沉细等症，故辨证为下元亏损，阴虚阳弱。 用参芪地黄丸合五子衍宗丸加味滋阴填精， 益气护阳。 经两次诊治，三诊时，虽牙齿松动症状有所改善，但患者出现头部两侧隐痛，口唇干，脉沉细略数，恐参芪久服，益气护阳太过，故去之不用，以二至、五子、二仙丹合方加减，保留了山茱萸、山药，并加用沙参、白芍，以滋阴填精为主，另加柴胡、黄芩，有清解少阳经两侧头痛之意。 因牙齿松动是一种慢性病， 治疗不可能一蹴而就，需要一个较长的过程，该患者经过3个多月的治疗，取得了较为满意的效果，今后仍需多方注意，综合调理。

29 乳痈初期内消案

张某，女，33 岁。 2014年1月19日初诊。 产后26 d，属第二胎（头胎人流），患者右侧乳房胀痛难忍1 d，触之较热，有结块，肤色正常，不红，右侧乳房大于左侧乳房，自感患侧乳房小儿吸吮乳汁不畅通，大便干，2～3 d 1 次， 尿黄，饮食正常，舌苔薄微黄，脉弦滑带数。 患侧乳头无破损、不疼痛，全身亦无恶寒发热症状。

辨证：产后哺乳，恣食肥甘厚味、腥味食物，因其化生湿热，胃热壅盛，气血郁滞，导致乳络阻塞，乳汁分泌不畅，结块肿胀。 治法：清热利湿解毒，通乳散结消肿。 方药： 五味消毒饮合通乳汤加减。 蒲公英20 g，紫花地丁20 g，金银花15 g，路路通15 g，王不留行15 g，漏芦15 g，熟大黄10 g，川木通10 g，通草6 g，甘草6 g，露蜂房6 g。 6 剂，每天1 剂半，共煎服3 次。 另开如意金黄散6 包，每包60 g，每次1/2 包，冷开水调敷患处，每天2 次。

2014年1月23日二诊：患者告知，上方只服用3 剂， 右乳房胀痛感即完全消失， 小儿吸吮乳汁畅通， 因顾忌小儿喂奶不慎舔及外敷药， 故未用外敷药，仅用内服药3 剂而效果显著。 并问医生，家中还剩下1 剂药是否可不吃了， 因母亲担心小儿吃奶怕大人吃药对其不利，但又担心停药后病情反复，于是守上方去露蜂房，再开5 剂，每天1 剂，煎服2 次，慰其放心大胆服用，既要巩固疗效，又不会对小儿产生不利影响。 事后得知痊愈，母子平安。

释义：乳痈是中医病名，即西医所称之急性乳腺炎，常发生于产后未满月的哺乳期妇女，一般属外科疾病的范畴，但中医外科界有一句流行话叫“循内科之理，以治外疡”，对乳痈初期，完全可用内治方法消散痊愈，本案即是一个典型的案例。 初诊时，除了内服药以外，还开了外敷药，但患者一次也未用，仅限于内服药，1 剂痛减，3 剂全消。 五味消毒饮是《医宗金鉴·外科心法要诀》清热解毒常用之名方，只取三味，即蒲公英、紫地丁、金银花，并把天葵子换成了熟大黄通腑泻热，另加木通、通草利湿，余药路路通、王不留行、漏芦、露蜂房皆为通乳散结消肿之要药，为通乳汤（经验方）主要成分。 二诊时，因胀痛全消，故去露蜂房再服5 剂痊愈。

30 闭经案

任某某， 女，32 岁， 已婚，2012年7月30日初诊。 停经3月余，患者因上避孕环，否认怀孕的可能性。 以往月经来潮时，量少，色黯红，夹有瘀块，有时少腹隐隐胀痛，伴有头晕，纳差，面色欠华，形体偏瘦，大便隔日1 次，成形，小便时有刺痛感，舌苔薄黄，舌质红，脉沉细。

辨证：气滞血瘀，冲任不调，兼有阴血亏虚。 治法：舒畅气机，活血化瘀，养血调经。 方药：二梗二仁汤合当归补血汤、四物汤加减。 藿香梗10 g，苏梗10 g，枳壳10 g，法半夏10 g，苦杏仁10 g，桃仁10 g，红花10 g，丹参15 g，赤芍15 g，当归10 g，黄芪10 g，川芎10 g，地龙10 g，车前子10 g，益母草15 g。 7 剂，每天1 剂，煎服2 次。

2012年8月5日二诊：药后月经来潮，颜色鲜红，量中等，小便刺痛感好转，但头晕症状未减，舌苔薄黄，脉沉细。 仍守前方加减治疗。 前方去地龙，加天麻10 g，黄芪用量改为15 g，又开7 剂。

2012年8月12日三诊： 患者自述最近单位体检，发现双侧乳腺小叶增生，余无异常。 遂守前方，兼顾疏肝散结。 修改处方如下：藿香梗10 g，紫苏梗10 g，枳壳10 g，法半夏10 g，苦杏仁10 g，桃仁10 g，红花10 g，益母草15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，柴胡10 g，郁金10 g，浙贝母10 g，橘核10 g。 14 剂，每天1 剂，煎服2 次。

2012年10月14日四诊： 服药后感觉尚可，舌脉同前，大便又隔日1 次，但9月至今，月经又未按时来潮，恐三诊时兼顾治疗乳腺小叶增生，用药明显弱化了活血化瘀通经之品所致，故再次调整处方，以活血化瘀，养血调经为主。 桃仁10 g，红花10 g，黄芪15 g， 当归15 g， 丹参20 g， 赤芍20 g， 川芎10 g，地龙10 g，僵蚕10 g，益母草15 g，茺蔚子10 g，青皮6 g，广木香6 g，槟榔10 g。 再开14 剂，煎服法同前。

2012年11月4日五诊： 药后7 剂，月经即来潮，量中等，色偏黯，夹块，再守前方服用14 剂，嘱视具体情况可隔日1 剂，进一步巩固疗效。

释义：闭经分“原发性闭经”与“继发性闭经”，前者是指发育正常的女子， 超过18 岁月经初潮未至；后者是指月经周期建立后，又中断3个月以上者。本案当属“继发性闭经”。初诊用二梗二仁汤(为作者经验方，由藿香梗、苏梗、枳壳、法半夏、苦杏仁、桃仁、红花、丹参、赤芍组成，有舒畅气机、活血化瘀、调经解郁之功效，且药性平和，久服无妨。 )合当归补血汤、四物汤加减，服药7 剂，月经即来。二诊因头晕未减，去地龙加天麻；三诊因体检发现双侧乳腺小叶增生，故对处方作了较大调整，弱化了活血化瘀药，只保留了桃仁、红花、益母草，减去了丹参、赤芍、川芎、当归、地龙等，加用了柴胡、郁金、浙贝母、橘核等疏肝散结之品，又加二至丸清补肝肾降虚火，虽然总体治法并无错，但治疗重点不突出。故四诊时把治疗重点又转移到活血化瘀、养血调经方面来，以补阳还五汤加味，不但重新启用地龙，还加用僵蚕，重用丹参、赤芍至20 g，并加用了理气导滞之药，青皮、木香、槟榔，气行则血行，药后月经复来。