低张对比剂充盈、多层螺旋CT三期增强对胃癌TNM分期的诊断价值

2014-03-31朱宏

卫生职业教育 2014年5期

关键词：胃壁浆膜螺旋

朱宏

（张掖市人民医院，甘肃张掖 734000）

低张对比剂充盈、多层螺旋CT三期增强对胃癌TNM分期的诊断价值

朱宏

（张掖市人民医院，甘肃张掖 734000）

目的探讨低张对比剂充盈、多层螺旋CT（MSCT）三期增强在胃癌术前分期及评估中的应用价值。方法对34例经胃镜活检证实的胃癌患者术前行MSCT平扫、三期动态增强扫描及三维重建扫描，再运用多平面重建、容积重建及CT仿真内窥镜等后处理技术进行胃癌MSCT-TNM分期，并与手术病理分期比较。结果 MSCT对胃癌T、N、M期的判断准确率分别为79.4%、75.6%和100.0%，其中对淋巴结转移的敏感性和特异性分别为73.9%和88.9%。MSCT对胃癌TNM临床分期判断的准确率为81.8%。结论 MSCT明显提高了微小病变的检出率，可对癌肿侵犯胃壁的深度、淋巴结转移、周围脏器浸润以及远处转移情况作出较为准确的判断。低张对比剂充盈、MSCT三期增强作为一种新型、简单、无创、直接的评价手段，能较准确地对胃癌进行术前分期及评估，对指导临床治疗具有较大价值。

低张对比剂；胃癌；TNM分期

多层螺旋CT（MSCT）扫描在胃癌诊断及临床分期中的应用已越来越受到重视。但是采用2.5%甘露醇水溶液充盈结合MSCT三期增强对胃癌分期的诊断价值国内外报道较少。本研究旨在运用此方法前瞻性地对胃癌进行术前影像分期并与手术病理分期对照，确定其在术前分期评估中的价值，为临床治疗提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2010年10月至2013年1月经胃镜活检证实的34例胃癌患者，男21例，女13例；年龄32～75岁，中位年龄63岁。早期胃癌（EGC）3例（其中1例为原位癌），进展期胃癌（AGC）31例。患者均于术前5天内行MSCT检查，检查结果由专人评定分期，最终与术后病理检查结果比较。

1.2 检查方法

CT扫描使用SOMATOM Sensation64排螺旋CT扫描仪，高压注射器，患者检查前禁食4～6 h，扫描前10～15 min口服2.5%甘露醇水溶液400～500 ml，肌注山莨菪碱10 mg，降低胃肠道张力，扫描前5 min口服800～1 000 ml 2.5%甘露醇水溶液充分充盈胃腔。扫描参数120 KV、350 mA，层厚5.00 mm，重建间隔0.75 mm，螺距1.00 mm，矩阵512×512。扫描范围：从膈顶至脐部一次屏气完成。利用高压注射器静脉推注欧乃派克100 ml，浓度300 mg/ml，注射速率3.5 ml/s，行三期增强扫描，再进行薄层重建及后处理。先由两位副高以上职称的放射科医生在获知病史的情况下分别读片，意见不一致时通过讨论得出最后结果，读片均在SOMATOM Sensation工作站上进行。窗宽350 Hu，窗位40 Hu，为了更清晰地显示脂肪间隙，可以将窗宽扩大到450 Hu。

1.3 数据处理

采用一致性检验及χ2检验，以P＜0.05为差异有显著性，用Kappa值作为评价判断一致性的指标。一般认为，Kappa值≥0.75，一致性极好；Kappa值≤0.40，一致性差；Kappa值为0.41～0.74，中、高度一致。

2 结果

2.1 胃癌MSCT分期标准及影像表现

2.1.1 MSCT对T分期的判断标准[1，2]MSCT-T1：腔内肿块，胃壁厚度＜1.0 cm，无论是单层或多层胃壁中，病灶在胃壁黏膜层呈局灶性明显强化，侵犯或不侵犯低密度的黏膜下层；在仿真内窥镜（CTVE）下表现为病变不均匀、边缘不整齐，隆起型胃癌表面虫蛀样改变，黏膜聚集。MSCT-T2：局灶或弥漫性胃壁增厚，浆膜层不受影响；CTVE下表现为溃疡较深，可见肿块。MSCTT3：胃壁明显增厚，肿瘤外层模糊，与周围脏器的脂肪分隔清晰；CTVE下表现为溃疡较深，且深浅不一，肿块直径＞1.0 cm。MSCT-T4：肿瘤有明显强化，侵犯肌层、浆膜层及浆膜外层，周围脂肪层模糊消失，并侵及邻近结构；CTVE下表现为病变周围不均匀环堤，皱襞粗大、胃壁僵硬，肿块直径＞2.5 cm。

2.1.2 MSCT对N分期的判断标准 N0：无淋巴结转移；N1：1～6枚淋巴结转移；N2：7～15枚淋巴结转移；N3：＞15枚淋巴结转移。以淋巴结直径≥10 mm作为转移淋巴结的判断标准。转移淋巴结呈蚕蚀状、囊状、花斑状或串珠状，相对高密度、周边高密度、中心低密度或压迫血管。

2.1.3 胃癌TNM 分期标准参照1997年UICC第5版[3]。

2.1.4 影像表现（见图1～3）胃壁不规则增厚，并渐进性强化，有的增厚胃壁呈结节状向腔内突出（腔内肿块），黏膜皱襞不光整，浆膜面毛糙，周围淋巴结肿大。图1示胃角切迹下方局部胃壁呈隆起样改变，可清晰显示出胃壁的3层结构，其中黏膜层可见多发乳头状突起，高低不等，明显强化，于静脉期显示最佳；浆膜层表面光滑，与临近结构分界清晰；胃周未见肿大的淋巴结，未见远处转移征象。图2、3可显示充盈缺损和粗大的黏膜皱襞。

图1 冠状位多平面重建

图2 容积重建

2.2 胃癌MSCT征象与手术病理分期的关系

MSCT诊断胃癌主要依据胃壁增厚和/或病灶异常强化，以病灶厚度15 mm为界值，病灶越厚，胃癌浸润胃壁越深，浆膜侵犯的几率越高，淋巴结转移的几率较高。本研究中，MSCT扫描病灶厚度＜15 mm者20例，80.0%有浆膜侵犯，90.0%有淋巴结转移，与病灶厚度≥15 mm的胃癌有显著性差异（P＜0.05）。胃癌MSCT的强化与淋巴结转移有关，弥漫型强化的胃癌21例，90.48%有淋巴结转移，与肠型强化的胃癌有显著性差异（P＜0.05），与浆膜侵犯无显著性差异（P＞0.05），见表1。

图3 仿真内窥镜

表1 胃癌MSCT征象与手术病理分期的关系（n=34）

与手术病理分期比较，MSCT尚无法准确鉴别黏膜内和黏膜下层胃癌，见表1。将T1和T2合并、T3和T4合并，结合表2数据经计算知，MSCT对浆膜侵犯的灵敏度、特异度、符合率分别为85.7%、92.3%、88.2%，Kappa值为0.76，说明与手术病理分期的一致性良好，见表2。

1例患者因行晚期胃癌姑息切除术，未能达到新的N分期要求（术后受检淋巴结总数≥15枚）而未参与评估。MSCT对淋巴结转移判断的准确率为75.6%（25/33），见表3。

表2 MSCT判断T分期与手术病理分期比较（n=34）

表3 MSCT判断N分期与手术病理分期比较（n=33）

与手术病理分期比较，MSCT对胃癌TNM临床分期判断的准确率为81.8%（27/33），见表4。

表4 MSCT判断TNM分期与手术病理分期比较（n=33）

3 讨论

3.1 胃部低张充盈在重建扫描中的意义

为了清晰、准确、立体、直观地观察胃壁、胃黏膜的改变，口服2.5%甘露醇水溶液充盈胃腔动态三期增强形成密度差异尤为重要，且一次螺旋CT容积扫描的数据，经不同技术后处理，可获得二维或多种三维图像，结合仿真内窥镜技术能更全面地显示胃腔内外解剖结构和病变，提供更多的诊断信息。而胃三维成像的关键在于良好的组织对比，即胃腔内的对比剂和胃壁的密度差达到一定的阈值，成像顺利，图像效果好，合适的口服对比剂在胃部螺旋扫描中具有重要的意义[4]。2.5%甘露醇水溶液作为口服对比剂具有密度差大、价廉、口感好、不吸收、无副作用的优点，且胃充盈度好、胃壁结构显示清楚，对周围图像的影响较小，常常应用于腹部脏器扫描时充盈胃腔，以了解胃壁结构及胃周围脏器和淋巴结的情况。MSCT增强扫描能较好地显示强化的胃壁和腔内液体，形成鲜明对比，清晰显示胃壁各层间的密度差异，有利于病灶检出[5]。胃腔内的低张对比剂和胃壁的密度差异较小，但增强扫描可以弥补低张对比剂和胃壁密度差异的不足，增加对比度。国内有文献报道，3%～5%的阳性对比剂经患者口服进入胃腔后，CT值为250～300 Hu能够满足三维重建要求且较少产生伪影[6]，但增强扫描后密度差异减低，缺乏对比度。本着简单、易行、价格便宜，胃的横断面图像及三维重建图像能够良好显示，又可以进行胃仿真内窥镜检查的原则，在临床工作中，采用口服2.5%甘露醇水溶液作为增强扫描的对比剂，不但能提高病灶的检出率，还可以进行三维重建，充分显示胃黏膜的情况和病灶的细节，以提高对胃癌影像分期的准确率。本研究共有34例患者运用上述扫描方法，均取得了满意的效果，在完全充盈的情况下能清晰显示各种微小病变，对溃疡、憩室以及外伤或恶性肿瘤形成的瘘管等亦有较好的显示。该方法能清晰显示胃腔内外环境的差别，明确病变与周围毗邻组织的关系，了解腹腔淋巴结转移等情况，避免检查中的盲区和假象，对诊断有着至关重要的作用[7]。

3.2 MSCT对胃癌术前分期的诊断

3.2.1 T分期 MSCT评估浸润型胃癌能否手术切除的主要依据是胃壁的浸润深度，肿瘤有无突破浆膜面，周围脏器有无浸润转移，局部淋巴结有无肿大等[8]。而T分期中胃癌是否有浆膜侵犯直接影响胃癌手术切除率及术后5年生存率，是MSCT诊断的重点之一。MSCT判断进展期胃癌T分期主要依据浆膜轮廓征象、胃周脂肪层征象及平衡期肿瘤强化情况，该影像学征象能较好地反映胃癌的病理分期[2]。但对区分T2、T3期存在一定困难。这主要是由于T2期胃癌的胃壁外缘有时可呈小而不规则或条索状，从胃壁凸向周围脂肪间隙而被误判为T3期，病理提示浆膜下未受侵犯，肉眼可见浆膜失去线性结构，呈凸出隆起型[9]。术前明确胃癌Lauren分类对T2、T3期胃癌鉴别准确率的提高亦有一定价值。因此，当肠型胃癌浆膜轮廓征象不规则或有条索状凸出，判定其为T3期时应结合其他征象，不应轻易作出诊断[10]。本研究2例MSCT表现为病灶外缘毛糙，在判断时运用多种后处理技术，并参照病灶厚度，综合Lauren等胃癌分类理论，最终诊断为T2期，与手术病理分期结果符合。

3.2.2 N分期淋巴结转移是胃癌转移的主要方式，淋巴结转移与否是指导胃癌治疗，判断预后更为合理的指标[11]，是诊断的重点之一。然而，诊断淋巴结转移不仅要观察淋巴结的大小、强化特点和形态，还要综合考虑胃癌原发灶的特点[12]。本研究显示，淋巴结转移与胃癌原发病灶的厚度和强化特点有关，厚度≥15 mm、弥漫型强化的胃癌淋巴结转移几率较高。

3.2.3 M分期 MSCT远处转移诊断准确率较高。对于肝转移的诊断准确率几乎100%，对于腹膜、N3期淋巴结转移准确率不高，但总的M分期诊断准确率明显高于其他分期。其准确率、敏感度、特异度均与手术病理分期结果一致，说明MSCT在判断远处转移的诊断中有独特的优势。

综合分析，口服低张对比剂充盈MSCT三期增强，结合三维MPR图像以及CTVE不仅仅能显示腔内肿瘤的生长情况，还能显示其侵犯周围器官和远处转移情况，在诊断和鉴别诊断上有优越性[13]，对胃癌术前TNM分期可靠，并能为临床提供更多的客观依据，有助于治疗方案的确定，值得推广应用。

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