白内障合并糖尿病散瞳效果分析

王宝勇 张德才

随着人们生活水平的提高，糖尿病发病率逐年增加，发病年龄有年轻化的趋势，与之相对应的是糖尿病患者继发白内障的发生也有增加的趋势［1］。手术摘除是白内障患者复明的主要治疗手段之一，常用手术方式是超声乳化联合人工晶体植入，也是治疗白内障最安全有效的方法。术前散瞳是必不可少的术前准备，要求瞳孔充分散大达到6～8 mm，并在术中维持散大状态，术中最理想的瞳孔直径应大于7 mm。在临床工作中，糖尿病合并白内障患者很难达到理想的散瞳状态，糖尿病者瞳孔直径要小于非糖尿病者，与部分学者报道一致［1］。但是糖尿病病史的长短对散瞳效果是否影响，尚无定论，为探讨该课题，我科对来我院就诊的糖尿病合并白内障患者使用复方托吡卡胺进行散瞳，并观察病程对其的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年5月至2013年6月我科共收治白内障患者1 192例，其中糖尿病患者122例，其中男65例，女47例;年龄45～86岁;眼压10～20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);糖尿病病史5年以下52例，5～10年40例，10年以上30例。患眼共计122只。

本阶段主要是将具体的施工成果与预期目标进行对比分析，查找问题，如果存在问题，需要将问题移交到PDCA循环的下一阶段进行处理，从而确保工程质量。

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准:①符合临床白内障诊断标准;②合并糖尿病。

1.4 统计学分析 计数资料比较，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

新修订的《中华人民共和国食品安全法》实施后，婴幼儿配方乳粉监管改革再提速。2016年6月，《婴幼儿配方乳粉产品配方注册管理办法》出台，与《婴幼儿配方乳粉生产企业监督检查规定》《婴幼儿配方乳粉生产许可审查细则（2013版）》《婴幼儿配方乳粉产品配方注册管理办法》等相关规章制度一起，初步构成严格、统一、规范的乳制品监管制度体系。

1.3 方法 所有患者均通过口服降糖药或皮下注射胰岛素将血糖控制在8.0 mmol/L以下。术前常规氯霉素滴眼液冲洗结膜囊，并用复方托吡卡胺滴眼液(沈阳兴齐眼药股份有限公司生产，批号:130301)滴眼10 min 1次，2滴/次，共滴3次，点眼时压迫结膜囊3 min，由同一护士完成。点药结束后10 min，观察、测量瞳孔直径大小并记录。

1.2.2 排除标准:①青光眼患者;②葡萄膜炎患者;③高度近视患者;④瞳孔粘连患者。

2 结果

糖尿病患者在相同剂量散瞳药作用下糖尿病所患的时间越长，瞳孔越不容易散大(P＜0.05)。见表1。

表1 不同糖尿病病史患者散瞳后瞳孔直径的比较 例(%)

3 讨论

散瞳是眼科行内眼手术前常用的检查方法，通过术前散瞳检查，可将患者的瞳孔散大至规定范围，且保持术中散大状态，为手术的实施及顺利进行均有良好的应用价值［2］。

复方托品酰胺眼药水属于短效M受体阻断剂，其有阿托品样的抗胆碱作用，药物吸收后可引起散瞳及调节麻痹。盐酸去氧肾上腺素具有交感胺作用，表现为散瞳及局部血管收缩。滴眼后5～10 min即开始散瞳，15～20 min达孔径最大值，可持续1.5 h，5～10 h恢复至滴药前水平。由于具有散瞳作用快、恢复期短的优点，故常用于眼底检查和诊断时的散瞳。对糖尿病患者给予复方托品酰胺滴眼后，可阻断副交感神经，从而引起散瞳和睫状肌麻痹，可于滴眼后5～15 min后产生作用，具有散瞳作用迅速、恢复期短等优点，临床常应用于眼底检查和诊断时的散瞳，效果较好［3］。无论何种术式摘除白内障，术前散瞳都是必须的，超声乳化手术，术前散瞳要求更充分，散瞳是手术成功与否的重要因素。而糖尿病因其所致的眼部血管病变影响散瞳的效果已得到临床医生的共识［3］。本课题的结果不仅验证了这一结果，表明糖尿病患者采用常规方法散瞳有时的确很难达到理想状态，还显示糖尿病的病程长短与散瞳的效果也有密切的关系，病程越长，越可能达不到理想的瞳孔直径。究其原因，可能是因为病程越长，病变越严重，眼部微血管越容易受累，进而使眼部长期处于缺血状态，导致神经末梢结构发生异常，即虹膜肌肉系统和虹膜开大肌、括约肌相邻的神经末梢超微结构异常，使去甲肾上腺素能神经支配的瞳孔扩大肌功能下降，瞳孔越不易散开［4，5］。单纯增加术前散瞳药点眼次数也无助于糖尿病患者的散瞳效果［6］。如果瞳孔过小，影响人工晶体植入［7］。鉴于此，对于有糖尿病史的白内障患者，眼科医生须高度重视散瞳问题，遇有常规复方托吡卡胺滴眼后瞳孔直径达不到7 mm者，可于术前5 min去氧肾上腺素0.1 ml注射于角膜缘12时结膜下或术中灌注液中加入肾上腺素［8，9］，局部轻轻按摩，5～10 min后可使患者瞳孔达到手术要求，但对高血压患者要严密观察血压变化，特别是使用散瞳药以后。也有报道环喷托酯作为一种强力的抗胆碱药，有非常强的睫状肌麻痹和散瞳作用，其睫状肌麻痹作用优于托比卡胺，与阿托品相当，应用于儿童近视者具有作用开始迅速维持时间短而强度大的优点［10］，是否能将其应用于糖尿病患者的白内障手术患者，效果如何，有待进一步验证。

第三，完善相关政策。青岛市应该进一步完善户籍制度，为本市的城市化进程提供制度保障，尽早实现城镇化与工业化的同步发展。

综上所述，由于糖尿病临床特殊性，白内障患者的散瞳效果不理想，而内眼手术对散瞳效果要求较高，因此在实施手术前应做相应的准备工作，时刻监测患者血糖水平并随时调整用药剂量，使患者血糖控制在手术要求范围，必要时提前给予散瞳药物，以提高虹膜扩大肌的功能，从而有效提高散瞳效果，缩短糖尿病患者的散瞳时间，在散瞳过程中，护理人员应密切观察瞳孔直径变化情况，如出现瞳孔对散瞳药物无反应时，应尽快采取措施，以保证手术的顺利进行。

1 景桂莲.糖尿病性白内障超声乳化加人工晶体植入术.眼科新进展，2003，23:235.

2 宋利华.糖尿病与非糖尿病患者散瞳后瞳孔直径的观察.临床和实验医学杂志，2009，8:31.

3 秦小丽.糠尿病患者散瞳后瞳孔直径的观察.齐齐哈尔医学院学报，2013，34:2069.

4 张承芬，张惠荣主编.糖尿病的眼部并发症及治疗.第1版.北京:人民卫生出版社，2013.176.

5 曹明芳，谢学军.眼压的调节机制.中国中医眼科杂志，2013，12:179-181.

6 王云.散瞳次数对白内障合并糖尿病患者散瞳效果的影响.医学理论与实践，2012，25:554-555.

7 古世成.白内障术前散瞳两种方法的效果比较.中国医药科学，2011，1:75.

8 胡浩，池其洪.去氧肾上腺素用于白内障手术散瞳(附500例分析).中国乡村医药，2010，17:23.

9 金卫萍，张燕.老年性白内障合并糖尿病的手术治疗体会.实用防盲技术，2011.6:119-120.

10 杨云东，庞彦英，杨立东，等.盐酸环喷托酯与托吡卡胺阿托品凝胶散瞳效果的临床观察.河北医药，2011，33:1326-1327.