人乳头瘤病毒分型联合TCT检测及宫颈活检对宫颈癌早期诊治的临床应用分析

徐闽 李静 张婷婷 姜柳 单铁强 李天贺

宫颈癌是女性最常见的一种恶性肿瘤，其发病率居女性恶性肿瘤第二位，每年约有51万女性患有此病，我国每年宫颈癌新增人数高达13.5万左右，严重威胁女性的健康和生命安全［1］。人乳头瘤病毒(HPV)是一种诱发外生殖器良性病变和造成女性子宫颈癌的主要病原体，依据不同亚型和宫颈发生危险的高低可将其分为低危型和高危型。低危型HPV可引起生殖器尖锐湿疣等良性病变和宫颈上皮内低度病变(CINⅠ);而高危型HPV与宫颈癌及宫颈上皮内高度病变(CINⅡ/Ⅲ)和SCC的发生密切相关，在工作中发现HPV基因型常常出现在宫颈细胞学异常的人群中较多，持续高危型HPV感染是宫颈癌发生首要条件。从HPV癌前病变到宫颈癌的发生一般需要数年到十几年，90%以上CIN有HPV的感染，而正常宫颈组织中仅占4%［2］。由此看来，及早检测并发现HPV的感染是非常重要的，同时宫颈癌是存在着一个较长的、可逆转的癌前病变，预防宫颈癌可以通过早期筛查和早期干预来实现［3］，可见为了降低宫颈癌的发病率，及早发现发病的潜在因素是至关重要的，因此人乳头瘤病毒病毒分型联合TCT及组织活检对宫颈癌及癌前病变诊断具有重要的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院妇科门诊2010年12月至2012年12月就诊的380例疑似HPV感染的女性，年龄20～70岁，平均年龄(36.4±2.3)岁，首先对380例疑似HPV患者进行分型检测和液基薄层细胞学检测(TCT)，并对TCT阳性患者进行宫颈组织细胞学检查。

1.2 方法

1.2.1 HPV检测:收集标本转动宫颈刷或棉拭子，将宫颈刷或棉拭子上的细胞洗脱于1 ml 0.9%氯化钠溶液中。HPV检测采用人乳头瘤病毒HPV反向点杂交(RDB)基因分型技术，将待用的探针分别点到硝酸纤维素膜或尼龙膜上，每一个探针编一个号，再将待测的DNA样本与之杂交，再经相应的显色反应就能显出杂交信号。本实验使用广州中山大学达安基因股份有限公司提供的DAAN7600定量PCR检测仪及配套试剂，严格按照说明书进行操作检测。结果分析:按要求设定相应的参数后扫描输出实验结果，然后采用达安图像分析软件进行数据分析。检测中国人群中广泛分布的19种HPV基因型别，其中16种中危型:HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、CP8304;3种低危型:HPV6、11、43。

1.2.2 TCT检测:采用特制颈管刷在宫颈外口及宫颈管转5周收集脱落细胞，将收集的细胞立即洗入存有保存液的保存瓶中，用液基层细胞制片机对样本进行处理。细胞学分类和诊断采用TBS描述性诊断细胞学异常包括:正常或炎性反应性细胞改变;未明确意义的不典型鳞状上皮细胞(ASCUS);低度鳞状上皮内病变(LSIL);高度鳞状上皮内病变(HSIL);鳞状细胞癌(SCC)。

1.2.3 宫颈组织细胞学检查:对TCT检测结果异常者(ASCUS以上分级患者进行组织病理活检检测)经阴道镜下多点活检或在病变处取活检，对镜下正常者采用常规4点活检。诊断标准采用2001年国际癌症协会诊断系统，病理学包括慢性炎症;无上皮内病变或恶性病变(NILM);低度鳞状上皮内病变包括CINⅠ;高度鳞状上皮内病变包括(CINⅡ和/或CINⅢ):鳞癌(SCC)。以病理结果为金标准。HPV感染:镜下可见核周空泡细胞及湿疣外层细胞。

1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疑似患者检出HHPV、LHPV型的检测结果 可见HPV阳性171例，阳性比从高到低，依次为单发高危型、高危混合型、单发低位型、高低混合型，两两比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 HPV疑似人群感染中高危HPV、低危HPV检测情况

2.2 HPV疑似人群的TCT筛查诊断结果 将380例HPV疑似患者同时进行了液基层细胞学检测(TCT)，分析HHPV与TCT的相关性，可见在380例HPV疑似患者为炎性反应、非典型鳞状细胞(ASC)、低度鳞状上皮内病变(LSIL)、高度鳞状上皮内病变(HSIL)、鳞癌(SCC)检测率为55.8%、21.6%、12.9%、8.7%、1.1%，与高危亚型符合率为13.7%、53.7%、75.5%、93.9%、100%，由此可见高危型HPV随TCT诊断级别越高指导意义越大(χ2=221.580，P＜0.01)。见表2。

表2 380例HPV疑似人群的TCT筛查诊断结果 例(%)

2.3 对168例TCT阳性患者进行了组织活检分类分析 对168例TCT阳性患者进行了组织活检检测，HHPV与宫颈细胞学检测的结果的相关性，可见在168例TCT阳性患者中为慢性炎症或NILM、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ、SCC检测率为7.15%、46.4%、17.3%、2.38%，与高危亚型符合率为16.7%、12.8%、75.5%、94.0%、100%，这表明高危型HPV在感染宫颈癌及癌前病变的发展过程中起着至关重要的作用。见表3。

表3 对168例TCT阳性患者进行了组织活检分类分析例(%)

2.4 对209例HPV阴性患者进行了TCT并对TCT阳性患者进行组织活检检测 对209例HPV阴性患者进行了TCT检测并对25例TCT阳性患者进行宫颈细胞学检测，由此可见TCT阳性率较低占18%，组织活检与TCT的符合率较高可达92%。见表4。

表4 对209例HPV阴性患者进行了TCT并对TCT阳性患者进行组织活检检测 例(%)

2.5 HPV分型与TCT、组织细胞活检结果的情况171例HPV阳性患者基因分型与TCT、组织细胞活检结果的相关性(组织细胞活检结果为金标准)，本次调查秦皇岛地区高危HPV感染阳性率前四位依次为HPV16、52、58、33，由此表可见高危型HPV16、33、58，有较强的致病性。高危型HPV感染危害较大，但慢性炎症和低度鳞状上皮内瘤病中也可以检测到高危型HPV，高度鳞状上皮内瘤变和宫颈癌也可以检测到低危HPV，但所占比率较低。该调查表明高危型HPV有较强的危害性，只有做好检测，才能更好地防范宫颈癌的发生。见表5。

3 讨论

3.1 HPV分型检测对宫颈癌早期诊断的临床作用HPV全称人乳头瘤病毒，目前HPV发现有超过100种以上的亚型，大部分对人体无害，其中可致癌的16种亚型被称为高危型:HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，53，56，58，59，66，68，CP8304。三种低危型:HPV6，11，43。低危型HPV主要引起生殖道、肛周皮肤和阴道下部的外生性湿疣类病变。扁平湿疣类病变和低度鳞状上皮内病变;有文献报道，高危型HPV持续感染或反复感染为宫颈癌发病的最主要原因［5］。高危型HPV感染导致宫颈癌及癌前病变(宫颈不典型增生)的必要条件，HPV检测可以起到宫颈癌的预警作用，流行病学和资料以证明HPV感染是宫颈癌及宫颈上皮瘤变的主要病因，HPV感染使患宫颈癌的相对危险增加250倍［5］。高危型HPV持续感染增加发生CINⅢ以上病变风险100～300倍。检测高危型HPV在临床检查和预防宫颈癌筛查具有十分重要的意义。HPV是目前已被肯定的与宫颈癌相关的DNA肿瘤病毒［6］。有报道指出，99.7%的宫颈癌患者可检测HPV病毒［7］，HPV感染并非一定引起细胞学改变，只有当HPV病毒含量达到一定水平或持续病毒感染，才会引起宫颈癌前病变或宫颈癌，HR-HPV持续感染是宫颈癌及其癌前病变发生的主要原因［8］。本组实验显示我院疑似患者HPV的感染率为45%(171/380)，同时对患者进行了TCT检测并对TCT阳性患者进行宫颈细胞学检测，本次调查显示随着宫颈病变程度升高，HPV感染率呈上升趋势，在高级别上皮内病变中HPV感染达到100%，且均为高危型HPV感染。这与文献报道高危型HPV持续或反复感染为宫颈癌发病的主要原因［9］的结论相一致。从HPV癌前病变到宫颈癌的发生一般需要数年到十几年，因此，宫颈癌是一种可预防、可治愈的疾病，关键是要进行筛查，及早发现宫颈癌前病变。目前HPV普遍作为宫颈癌的初筛手段，可3年筛查1次。对于TCT及阴道镜活检检测有不明确的非典型鳞状细胞，可进行高危型HPV检测，便于及早发现及早治疗可100%治愈。

表5 HPV分型与TCT、组织细胞活检结果的情况例

3.2 TCT检测的临床作用TCT是近年来新兴的细胞学检查项目，因为其设计主要是针对宫颈癌做全面的细胞收集，所以通称为妇科TCT。以往采用巴氏法的假阴性率高达50%～90%［10］，液基细胞学改变了常规涂片的操作方法，标本取出后立即放入细胞保存液中。这样，可以保留了取材器上所得的全部标本，将有价值的细胞黏附在薄片上制成均匀的薄层涂片，提供了清晰度和检出率。胞学分类和诊断采用TBS描述性诊断细胞学异常诊断包括:正常或炎性反应性细胞改变;未明确意义的ASCUS、LSIL、HSIL、SCC。本组资料显示168例TCT阳性患者中为慢性炎症或NILM、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ、SCC检测率为7.15%、46.4%、17.3%、2.38%，与高危亚型符合率为16.7%、12.8%、75.5%、94.0%、100%。TCT检测TBS分型以明确、恰当的方式表达细胞学的判读结果，较好的结合组织病理学，便于临床诊断及制定处理方案，提高了癌前筛查的准确性，TCT可1～3年筛查1次，对于连续3次结果正常的女性，到30岁以后可每2～3年普查1次。也可根据自身情况增加筛查频率及次数。

3.3 阴道镜活检在宫颈病变诊断的临床作用 宫颈活检是利用光学放大技术可直观观察病变组织，定位病变部位以指导活检，是确诊宫颈癌及癌前病变最为可靠的方法，特别是阴道镜能很好的采样，获得满意的病理诊断样本，可提高诊断的准确性。其实阴道活检也有漏检现象发生，如果取材标本的医生没有经验或癌前病变还没达到阴道镜显示异常的程度，这样就会造成不能准确的诊断。必须要有高度专业技术水平的医师，和对于可疑和不明确诊断的随访，杜绝漏诊现象的发生，使阴道活检成为宫颈病变诊断的金标准。

3.4 HPV、TCT及阴道镜活检联合诊断注意事项HPV分型检测配合TCT检测是筛查宫颈癌高度病变的最佳选择;HPV阴性预测值为99%，敏感度也在95%左右，是很好的宫颈癌筛查方法，但特异性在85%［11］，与TCT联合应用于宫颈癌筛查，提高宫颈高度病变的检查率［12］。本实验对209例HPV阴性患者进行了TCT检测并对25例TCT阳性患者进行宫颈细胞学检测，由此可见HPV阴性患者TCT阳性率较低占18%，组织活检与TCT的符合率较高可达92%，HPV阴性的病例没有CINⅢ和浸润癌的检出。由此看来，对于ASC患者，应用HPV分型检测进行分诊，若HPV阳性，应积极行阴道镜检查，提高宫颈高度病变的检查，避免漏诊。而若HPV阴性，则可以定期做TCT检测，根据细胞学情况进行相应的临床处理。通常是在TCT检查可疑的时候或有恶性病变的时候，就做活检进一步确诊，是最准确的检查。活检，即活检组织检查，是通过钳取一些小组织经固定、脱水、制片、诊断一系列发出病理报告，这是金标准，所有的恶性肿瘤都要有病理结果支持诊断，但同时对诊断医师的专业要求比较高。

3.5 HPV、TCT及阴道镜活检联合诊断临床价值 通过临床研究，宫颈癌是目前惟一可以早期发现及预防的100%治愈的癌症，由此看来宫颈癌的早期诊断尤为重要，宫颈细胞学的应用使宫颈癌的发病率大大下降，但是即使是最新的液基细胞学检查(TCT)的敏感性也仅为61%～95%［13］，仍有较多宫颈上皮重度不典型增生，宫颈上皮内瘤变CINIII及宫颈浸润癌漏诊。目前已明确对于女性应进行联合检测HPV、TCT筛查，并对的检查结果进行综合分析，同时结合临床表现及时做阴道镜活检明确诊断，以免漏检，这样才能有效的阻止宫颈癌的。HPV检测结果阴性，如果宫颈细胞学检查结果正常，基本可以排除宫颈内瘤样变的可能性［14］。本组资料显示:本次调查秦皇岛地区高危HPV感染阳性率前四位依次为HPV16、52、58、33，可见高危型HPV16、33、58，有较强的致病性。高危型HPV感染危诊对病例应做好检查，综合分析，跟踪监测，才能更好地防范宫颈癌的发生。同时更要重视CIN的治疗，CIN总体有15%可发展为子宫颈癌，其发展原位癌为正常的20倍，发展为浸润为正常的7倍，因此要对CIN高度重视及正确处理［15］。对于ASCUS患者做HPV分型检测阳性患者立即行阴道镜检查，阴性患者做细胞学检查，把潜在患宫颈癌风险女性从低风险女性中分离出来，合理指导阴道镜的使用［16］。宫颈癌是目前可以根治的癌症，必须将宫颈癌筛查作为女性的普查项目，将HPV、TCT及阴道镜活检三者有效的联合，综合分析结果，斟酌考虑患者的个体情况，才能早期、准确的发现诊断宫颈的癌前病变，进而早期干预，从而有效预防宫颈癌的发生，降低宫颈癌的发病率、病死率具有重要的临床意义［17，18］。特别是对治疗后的疗效观察也尤为重要，临床医师应根据患者的情况，合理检查，最大限度的杜绝早期宫颈癌诊断的漏诊、误诊。从而可以看出，HPV分型检测联合TCT及组织活检对宫颈癌诊断的具有重要的临床价值。

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