Rh血型系统在新生儿溶血病诊断中的意义

石翠英 何路军 乔芳 张静 贾桂聪 田亚娟

Rh血型系统在妇产科和新生儿科都具有十分重要的临床意义，母婴Rh血型不合是导致较为严重的Rh血型新生儿溶血病(Rh-HDN)的基本原因。在临床上由于O型母亲的血液中天然存在IgG型抗-A和抗-B以及Rh阴性母亲容易产生IgG型免疫而受到较多的关注［1，2］，对其他血型的孕产妇只有在发生了较严重的流产、死胎和HDN时，才给予回顾性的诊断检测，对HDN中的血型免疫认识不足。本文对一段时期内到本实验室申请HDN实验诊断患者的血型免疫情况进行了回顾性研究，为HDN的预防和诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料2010年10月至2013年3月石家庄地区多家医院送检的新生儿高胆红素血症、疑似HDN患儿(含父母血样)1 222例，其中母/父血型为RhD(+)O型/非O型的患儿1 060例，母亲为RhD(+)非O型的患儿92例，母亲为RhD(-)的患儿70例。患儿血样为脐带血或股动脉血，父母血样为肘静脉血。

1.2 试剂ABO和Rh血型定型试剂、抗人球蛋白试剂(包括单抗-IgG和抗-C3d)、ABO标准红细胞、抗体筛选细胞和谱细胞购自上海血液生物医药有限责任公司，抗球蛋白卡购自长春博讯生物制品研究所。

1.3 方法ABO血型和Rh血型及因子鉴定采用试管法，溶血三项实验、抗体筛选和抗体特异性鉴定采用抗球蛋白卡，按参考文献［3］和试剂说明书进行。

2 结果

2.1 1060例母/父血型为RhD(+)O型/非O型的患儿中检出ABO系统IgG型抗-A(B)561例(52.92%)，其中67例的抗体仅游离在血浆中，115例的抗体全部致敏在红细胞上，379例的血液中既有游离的抗体也有致敏到红细胞上的抗体。499例(47.08%)溶血三项实验阴性，未检测出ABO以外其他血型系统抗体。

2.2 92例母亲血型为RhD(+)非O型的患儿中，67例母父ABO血型相同或相合，检出Rh血型系统抗体32例(47.76%)，抗体特异性分别为:抗-cE(17例)，抗-E(10例)，抗-Ce(4例)，抗-c(1例)，母父Rh因子均不相合，孕产史为1～5次，7例产妇有输血史;25例母父ABO血型不相合，检出Rh血型系统抗体1例，特异性为抗-cE，产妇孕3产2，无输血史，夫妇Rh因子不相合，检出游离的ABO抗体1例，抗筛阴性21例。见表1。

表1 92例母亲为RhD(+)非O型的患儿血型免疫抗体分析例

2.3 70例母亲为RhD(-)的患儿中，44例母父ABO血型相同或相合，检出抗-D抗体13例(29.55%)，孕1次2例，孕2次7例，孕3次以上4例，无输血史，未检出ABO系统抗体;31例抗筛阴性;26例母父ABO血型不相合，检出抗-D 1例，产妇孕3产2，无输血史，ABO系统抗体7例，18例抗筛阴性。见表2。

表2 70例母亲为RhD(-)的患儿血型免疫抗体分析

3 讨论

胎母血型不合性HDN的最基本的病因就是在孕期胎儿红细胞进入母体循环中，当胎儿父源性显性血型抗原恰好为母体缺乏时，可刺激母体产生相应的免疫抗体，或者母体内天然存在或因输血等其他原因已产生并存在针对胎儿红细胞血型抗原的抗体，此抗体可通过胎盘进入胎儿体内，与胎儿红细胞上相应抗原结合，导致胎儿红细胞被破坏，常造成胎儿死亡，如果胎儿存活，出生后来自母体的抗体继续造成新生儿红细胞溶血。理论上HDN可以发生在所有能免疫产生IgG抗体的血型系统，但主要发生在ABO和Rh系统。ABO血型不相容是HDN最常见原因，母亲为O型，胎儿为A型或B型，发生的可能性最大［4］，也是临床在产前诊断和产后确诊方面关注最多的情况。本研究中1060例母/父血型为RhD(+)O型/非O型的患儿中561例(52.92%)检测到了抗-A或抗-B抗体，其中67例的抗体游离在血浆中，没有临床意义，新生儿健康，红细胞上能放散出抗体的494例可以确诊为HDN，发病率为46.60%，与国内各家报道有出入［5，6］，可能是病例选择和统计方法有所不同。由于O型母亲的血清中天然存在IgG型抗A和抗B抗体，因此ABOHDN第一胎即可发生，且与免疫史没有关系，产生的溶血程度与新生儿A(B)抗原强弱、血型物质的含量、胎盘屏障的作用以及IgG亚类不同有关。ABO-HDN一般发病较轻，常采用光照法进行治疗，极少有需要血浆治疗［4］。

RhD(-)血型的孕妇是临床关注的容易发生Rh-HDN的群体。本文调查的70例母亲为RhD(-)的患儿中由抗-D引起的HDN 14例(20%)，主要发生在母父ABO血型相同或相合的RhD(+)新生儿中(13/14)，发生率远远高于母父ABO血型不相合的患儿(29.55%vs3.85%)。一般来讲RhD血型不合的母儿免疫中，HDN很少见于第一胎，但本调查14例中有2例发生在第一胎，可能是RhD(-)妇女在其为胎儿时，体内红细胞被其母亲RhD(+)红细胞致敏，她在怀孕RhD(+)胎儿时，虽为初孕，但也可引起HDN，称为“外祖母学说”［7］。Rh-HDN多发生在第二胎，多次妊娠对母体致敏，抗体产生的量也会增加，胎儿/新生儿发病的几率也就增大，本次调查也说明了这一点。RhD-HDN往往比较严重，产后婴儿会在短时间内就发生溶血反应，必须尽快实施换血治疗，否则会发生胆红素脑病或死亡。当第二胎发生HDN后，以后的妊娠可能会愈加严重。

母亲血型为RhD(+)非O型时，在临床上容易忽略其HDN的诊断，往往是在患儿发生明显的黄疸后才进行HDN的确诊试验。本次调查特别关注了RhD(+)非O型产妇的病例。92例RhD(+)非O型母亲所产患儿中33例(35.87%)发生了RhCE-HDN，主要集中在母父ABO血型相同或相合的病例中(32/33)，发生率远高于母父ABO血型不相合的患儿(47.76%vs 4%)。RhCE-HDN的病情一般较RhD-HDN轻，经治疗后均能痊愈，且无明显后遗症。引起RhCE-HDN的抗体主要是抗-E(包括抗-cE)，其次为抗-C(包括抗-Ce)，抗-c较少，与Rh因子的分布频率有关［8］。当母婴ABO、RhD血型相合而RhCE不合时，妊娠容易产生RhCE免疫，发生RhCE-HDN，并随着妊娠次数的增加而增加。孕妇产前输过RhCE不相合的血液也是RhCE抗体产生的原因。

母婴ABO血型不相合时，HDN主要发生在ABO系统，发生Rh和其他血型系统的HDN的可能性极小，这是因为ABO血型对Rh和其他血型系统不合所致的溶血具有一定的保护作用，即胎儿/新生儿的红细胞先受到抗-A(B)的破坏，减少了其他血型系统的免疫［4］。本次研究中母父为RhD(+)O型/非O型、RhD(+)非O型和RhD(-)产妇组的母父ABO血型不相合病例的调查结果很好地证明了这一点。母婴ABO相合、Rh不合时，首先发生的是D免疫，其次是E免疫，说明红细胞抗原的免疫原性强弱次序为ABO系统＞D＞E＞C。

本次研究结果提示临床医务人员应该充分认识Rh血型系统在预防和诊治HDN方面的重要性。对于未生育女性患者要做好安全输血和合理用血工作，尽量把Rh免疫对生育的影响降到最低;对于ABO血型相合的夫妇要积极推行围产期外周血Rh-HDN检查和检测、对新生儿尽早进行HDN确诊试验，不仅要关注RhD的免疫，也应该关注RhCE的免疫，这对做好优生优育工作意义重大。

1 方晓蕾.与丈夫血型不合O型和/或RhD(-)孕妇产前血型免疫学抗体与HDN的关系.中国输血杂志，2008，21:122-123.

2 朱传福，王玫，李京.Rh(D)阴性孕产妇IgG抗体检测分析.中国输血杂志，2006，19:36-37.

3 叶应妩，王毓三，申子瑜主编.全国临床检验操作规程.第3版.南京:东南大学出版社，2006.246-271.

4 李勇，马学严主编.实用血液免疫学血型理论和实验技术.北京:科学出版社，2006.410-414.

5 何子毅，胡应明，张建强，等.母儿血型不合新生儿溶血病免疫抗体分布及相关因素分析.临床血液学杂志，2011，24:574-576.

6 姜志勇，陈卓瑶，欧阳芬，等.新生儿ABO溶血病血清学检测方法比较与结果分析.现代检验医学杂志，2010，2:135-137.

7 程中平，林其德.妊娠同种免疫病.见:王梦玖主编.临床生殖免疫学.上海科学技术出版社，2002.276-284.

8 石翠英，乔芳，田亚娟，等.河北汉族人群Rh表型血清学分析.临床血液学杂志，2010，23:71-73.