心理干预对第一只眼联合手术后前房炎性反应的影响

杜淑娟 耿韶辉 刘俊茹 苏宪

对于第一只眼明确诊断青光眼合并白内障并且符合手术指征的患者而言，手术作为一种直接的心理应激源，不可避免地会引起患者的焦虑情绪，但手术医生常只关注手术技巧而忽略患者心理因素对疾病预后的影响。本文观察综合心理干预对第一只眼经受青光眼白内障联合手术患者术后前房炎性反应程度的影响，并检测血清中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素6(IL-6)的含量，随访术后3个月眼压控制情况，探讨术前心理干预与术后眼部炎性反应及远期手术效果的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年2月至2012年6月在我院眼科实施青光眼白内障联合手术患者84例，男37例，女47例;年龄61～76岁，平均年龄(69±4岁)。排除术眼伴有前部色素膜炎病史和已有精神科疾病的患者以及对心理评分量表不理解或不接受调查者。晶状体按照Emery核硬度分级均为Ⅲ级核。初次就诊时眼压31～52 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均(45±4)mm Hg，联合应用高渗剂静脉点滴和缩瞳剂、碳酸酐酶抑制剂等局部点眼降眼压，术前1周眼压平稳控制在19.5～24.6 mm Hg。术前视力光感10例，光感 ～0.08 46例，0.1～0.2 23例。术前行房角镜和UBM检查，房角粘连范围均超过180°。

1.2 分组 入选患者84例均于手术前1周由经过训练的精神心理科医师进行检查，采用最经典的汉密顿焦虑量表(HAMA)［1］，以交谈与观察的方式进行心理评定，该量表共有14个项目，每项采用0～4分的5级评分法。患者随机分为干预组41例和对照组43例。2组在性别、年龄、家庭、受教育程度方面结构差异无统计学意义(P＞0.05)。病情和手术时间、手术方式及手术相关治疗和处理相同，采用超声乳化加人工晶体植入术联合小梁切除加虹膜根部切除术，手术均由同一高年资熟练医师完成。

1.3 方法 干预组给予术前常规护理和心理干预，对照组只给予术前常规护理。心理干预:干预组术前5 d每天1次心理干预，内容包括:(1)支持性心理治疗:入院后将患者安排为4～6例组成的小组，由专业心理治疗师与患者进行交流，倾听患者的担心和顾虑并及时给予良性和准确的解答，针对患者的紧张、焦虑、恐惧心理，进行疏导、安慰合理的支持。帮助他们树立乐观的生活态度，提高控制自身情绪的能力。(2)认知治疗:主管医生向患者介绍该青光眼和白内障的病因、发病机理、危害性和手术的必要性与安全性，讲解情绪与疾病的关系，使其明白过度焦虑可以导致机体免疫功能下降，影响手术效果。使其用正确的认知观点应对手术。(3)自我放松训练:让患者安静舒适地仰卧在床上，采用渐进性放松训练法，由治疗者口述引导词进行肌肉的“收缩-放松”交替训练，每次肌肉收缩5～10 s，放松30 s，每次训练持续20～30 min。

1.4 术后处理及炎症观察 术后7 d内2组均常规换药并用妥布霉素地塞米松和双氯芬酸钠点眼。采用双盲法观察术后1、3、7 d炎性情况。全部患者的前房炎性反应观察由同一医师完成，在同一裂隙灯下观察，参数一致。前房炎性反应诊断标准［2］:1级:(-～+)无前房闪辉或微弱的前房闪辉、房水中无炎性细胞或5～10细胞/视野。2级:(++)中等度前房闪辉或前房可见11～20个细胞/视野，虹膜和晶状体清晰可见。3级:(+++)前房闪辉明显或前房可见21～50个细胞/视野，虹膜和晶状体细节难以辨认。4级:(++++)严重的前房闪辉，伴有大量纤维素性渗出物或＞51个细胞/视野，房水呈凝固状。

1.5 血清TNF-α和IL-6含量测定 患者于分组前和手术当天早晨采静脉血5 ml，室温静置2～3 h，以3 000 r/min离心10 min，提取上清液，小管分装后，置-20℃保存待测，成批检测。TNF-α和IL-6均采用ELISA法检测，试剂盒由上海森雄科技实业有限公司提供，按说明书进行操作。仪器为意大利生产的Alisei全自动酶联免疫分析仪。

1.6 眼压随访 所有患者均随访3个月，术后每周门诊复查眼压，以术后3个月术眼在不需要降眼压药物控制的情况下，眼压≤21 mm Hg做为评价手术成功标准。

1.7 统计学分析 应用SPSS 11.5统计软件，计量资料以±s表示，采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组术后前房炎性反应比较 术后1、3、7 d前房炎性反应对照组明显重于干预组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组不同时间点前房炎性反应比较例(%)

2.2 2组患者血清TNF-α和IL-6含量比较 干预前2组血清TNF-α和IL-6水平差异无统计学意义(P＞0.05)。2组患者手术当天血清TNF-α和IL-6水平比较，干预组血清TNF-α明显低于对照组(t=9.77，P＜0.05);干预组血清IL-6明显低于对照组(t=4.13，P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者血清TNF-α和IL-6含量比较ng/L，±s

表2 2组患者血清TNF-α和IL-6含量比较ng/L，±s

注:与对照组比较，*P＜0.05

IL-6干预组(n=41)组别TNF-α干预前31.8±2.521.3±2.0手术当天32.9±2.7*21.4±2.2*对照组(n=43)干预前31.6±2.421.7±1.8手术当天35.7±3.023.6±2.6

2.3 2组患者术后3个月眼压比较 术后3个月，干预组眼压值为(16.6±2.8)mm Hg;对照组眼压值为(21.0±3.3)mm Hg，干预组眼压明显低于对照组，差异有统计学意义(t=5.92，P＜0.05)。

3 讨论

老年青光眼患者往往合并白内障，青光眼是典型的身心疾病，此类患者的个性偏于忧虑和内向、神经质、意识过敏、对外界环境适应能力差、情感稳定性差，因此普遍存在紧张和焦虑情绪［3-6］，白内障手术患者也不同程度的存在焦虑情绪［7，8］，而且现有研究显示，白内障患者第一只眼术前存在明显高于第二只眼术前的焦虑情绪［9］。青光眼白内障联合手术是目前临床上治疗青光眼合并白内障的常用手术方法。

过度的术前焦虑会导致机体免疫功能下降加重炎症反应，而且，焦虑程度与机体的免疫功能状态呈负相关，焦虑程度越重，免疫功能受抑制越明显［10］。Tausk等［11］研究提示，过度焦虑和紧张可能导致大脑的海马组织向室旁核发放过量神经冲动，使其分泌促肾上腺皮质释放激素和抗利尿激素，增加外周血管张力和提高血压，引起组织血流低灌注和微循环障碍，进而引起缺血缺氧诱发的一系列炎性反应。

细胞因子被认为是精神心理因素与免疫功能状态和之间的主要联系物质，研究认为，TNF-α和IL-6是焦虑情绪是与机体病理生理过程关系最为密切的炎性细胞因子［12-14］。TNF-α 和IL-6由单核巨噬细胞和血管内皮细胞等产生，是参与机体炎性反应病理过程的重要介质，具有激活单核细胞、NK细胞、中性粒细胞的功能，可以促进局部白细胞聚集、血管通透性增加、成纤维细胞增殖和纤维蛋白沉积等一系列非细菌性炎性反应。有研究发现，实施小梁切除术式的青光眼患者因术后过度炎性增殖反应而导致无功能滤过泡使手术失败者，其房水中TNF-α和IL-6的浓度明显高于有功能滤过泡的手术成功患者，提示TNF-α和IL-6是导致抗青光眼手术失败的重要炎性因子［15］。

适当的心理干预可以帮助患者正确认识问题，消除顾虑，提高信心，增强心理应对能力，进而培养乐观情绪。而乐观情绪可以提高机体自然杀伤细胞的细胞活性，增强机体免疫力［16］。

本研究提示，2组患者在病情和手术持续时间没有显著差异的情况下，术后1、3、7 d，干预组和对照组术前血清TNF-α和IL-6水平存在显著差异，干预组血清TNF-α和IL-6水平比对照组显著降低(P＜0.05)。术后3个月干预组眼压明显低于对照组(P＜0.05)。提示心理干预可以降低血清TNF-α和IL-6水平，减轻后炎性反应，有助于术后眼压的有效控制。因此，临床上应该提高对手术患者心里状态尤其是焦虑状态的评估，采取有效的干预措施，调节患者情绪，减轻焦虑，最终达到减轻术后炎性反应提高手术效果的目的。

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