肝周纱布填塞治疗Ⅴ级肝脏损伤

2014-03-30张大为张海光马龙滨张景华河北省唐山市人民医院肝胆外科河北唐山063001

河北医科大学学报 2014年6期

关键词：纱布包膜血肿

何津，张大为，张海光，马龙滨，张景华(河北省唐山市人民医院肝胆外科，河北唐山 063001)

·临床研究·

肝周纱布填塞治疗Ⅴ级肝脏损伤

何津，张大为，张海光，马龙滨，张景华
(河北省唐山市人民医院肝胆外科，河北唐山 063001)

肝；创伤和损伤；外科纱布

随着社会的迅速发展，外伤性肝破裂逐年增加。严重肝损伤病情凶险，治疗困难，病死率高。因此，严重肝损伤的救治是腹部外科棘手的课题之一。我院应用纱布填塞止血方法治疗Ⅴ级肝损伤17例取得满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2008年1月—2013年1月我院收治Ⅴ级肝损伤患者17例，男性11例，女性6例，年龄16～65岁，平均(47.0±10.7)岁。均为腹部闭合性交通伤，表现为失血性休克，行输血、补液等抗休克治疗，血压提升不明显。腹部B超可见腹腔积液并进行性增多。腹腔穿刺均抽出不凝血。

1.2 诊断标准：依据美国创伤协会分级标准[1]将肝损伤分为6级。Ⅰ级，包膜下血肿，不扩展，占肝表面<10%；包膜撕裂，肝实质破裂深度<1cm。Ⅱ级，包膜下血肿，不扩展，占肝表面10%～50%；实质内血肿直径<10cm；肝脏裂伤深度1～3cm，长度<10cm。Ⅲ级，包膜下血肿占肝表面>50%，或正在扩展；包膜下或实质内血肿破裂，肝实质内血肿直径>10cm，或正在扩展；肝脏裂伤深度>3cm。Ⅳ级，肝实质伤累及25%～75%肝叶，或在一叶内累及1～3个肝段。Ⅴ级，肝脏实质伤累及>75%肝叶，或在一叶内累及>3个肝段，肝旁静脉损伤，如肝后腔静脉/肝静脉损伤。Ⅵ级，肝脏撕脱。其中Ⅰ、Ⅱ级损伤为轻度肝损伤，临床多采用非手术治疗；Ⅲ～ Ⅴ级损伤属严重肝损伤，常需外科治疗；而Ⅵ级损伤患者多无抢救机会。本组患者均为Ⅴ级肝损伤。

1.3 手术方法：给予急诊剖腹探查术。进腹后血压急速下降，接近于零，加快补液速度，并迅速清除腹腔积血，立即阻断第一肝门，控制入肝血流。进一步探查均证实合并肝右静脉或肝中静脉损伤。为抢救生命，依据损伤控制原则，17例患者均采用肝周纱布填塞止血，肝周放置多根引流管，关腹，迅速结束手术。患者转入ICU监护治疗。

1.4 术后处理：术后严密观察患者生命体征变化，绝对卧床，胃肠减压，常规应用抗生素和止血药物，并应用抑酸药物预防应激性溃疡。填塞纱布于术后2～3周再次开腹手术取出，取出填塞纱布无肝脏再出血发生。

2 结果

本组患者无死亡，全部治愈。

纱布填塞止血术后并发症：17例患者术后均发生肝周脓肿，给予强力抗感染治疗，于术后2～3周再次开腹手术取出填塞纱布同时行脓肿引流术后治愈；术后并发胆漏6例，经通畅腹腔引流后治愈；术后并发急性肾衰竭3例，经血液透析、纠正水电解质及酸碱平衡等治疗后治愈；术后仍有腹腔活动性出血3例，腹腔引流管可见多量新鲜血引出，行选择性肝动脉栓塞后出血停止。

17例患者均随访6个月～4年，复查上腹CT见12例患者存在不同程度的肝右叶萎缩，全部患者无再发肝脏出血，均能正常生活与工作。

3 讨论

肝脏大部分位于右肋部，在腹腔内处于相对受保护的位置，但仍是腹腔内损伤仅次于脾脏的器官。在我国，近年来随着现代社会的迅速发展，交通事故的多发，闭合性肝损伤逐年增加，其中严重肝损伤占有一定比例。

Ⅴ级闭合性肝损伤常因并发肝周静脉损伤致出血量大，病死率高。闭合性肝损伤急诊手术进腹后，常迅速采用Pringle法阻断第一肝门，吸出腹腔积血；如肝脏出血仍然凶猛，应考虑肝旁静脉损伤。此时若试图游离肝周韧带，搬动肝脏来寻找破损静脉，常常会导致更严重的大量出血，致使患者发生不可逆的休克。再有，如果严重肝损伤患者出现代谢性酸中毒、低体温、凝血功能障碍，即所谓“死亡三联征”时进行肝修补、清创性肝切除等操作，势必会造成不可挽回的后果。

肝周纱布填塞是“古老”的止血方法，曾被认为易发生肝组织坏死感染、胆漏，取出纱布时易再次出血。当代创伤控制性医学认为，对于外伤所致严重生理功能紊乱而处于频死状态的患者，应尽早使用简单的方式控制致命大出血，然后对患者进行复苏治疗，待患者生理功能恢复后再进行确定性手术[2]。肝周纱布填塞止血治疗严重肝损伤大出血是一种快速有效的方法，由于肝周静脉压力低，有效肝周纱布填塞可迅速压迫并闭塞出血的肝周静脉，迅速控制大出血，挽救患者生命，为后续治疗创造条件。目前已公认肝周纱布填塞法是严重肝损伤的救命措施[3-5]。本组17例Ⅴ级闭合性肝损伤患者在大量输血和出现凝血机制障碍前实施有效的肝周填塞，迅速止血，最终全部治愈。对于肝周纱布填塞术后仍有活动性出血的患者，其原因多为肝动脉分支出血，行介入血管栓塞是一种有效的治疗手段。

肝周纱布填塞术后常常面临腹腔感染、肝周脓肿的问题，文献[6-8]报道纱布填塞术后1周左右或更早取出填塞纱布。然而，过早取出肝周填塞纱布，再出血发生率较高，有时是致命的[9]。我们认为在强力抗感染治疗措施的基础上延迟填塞纱布的取出时间是可取的。本组患者于术后2～3周再开腹手术取出填塞纱布，无再出血。虽然本组患者均发生了肝周脓肿，但均未出现感染性休克等严重并发症，而且引流术后均获治愈。

总之，应用肝周纱布填塞治疗Ⅴ级严重肝损伤可迅速、有效止血，对于挽救患者生命具有不可低估的实用价值。

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(本文编辑：赵丽洁)

2013-07-02；