剖宫产术后镇痛对产妇泌乳影响的研究进展

李兰兰综述；冯 莺审校

（浙江中医药大学附属广兴医院，浙江 杭州 310007）

母乳中含有婴儿生长发育所必须的营养成分，是4～6个月婴儿的最佳食物，而剖宫产术后切口疼痛不仅会影响产妇的睡眠和情绪，阻碍产后机体康复，也会抑制泌乳素的分泌[1]，从而影响母乳喂养，不利于新生儿的生长发育。因此，对剖宫产产妇进行适时有效地术后镇痛已经成为一项重要的护理内容，能减少产妇因疼痛产生的负性情绪，建立良好的护患关系，提高护理服务质量。然而，剖宫产术后镇痛方法及所用镇痛药物是否会影响产妇产后泌乳，目前尚存在争议。笔者现总结国内外相关文献资料，从剖宫产术后镇痛对泌乳始动时间、开奶时间、泌乳量、血清泌乳素等方面的影响做一综述，为剖宫产术后产妇选择合适的镇痛方法提供理论依据。

1 剖宫产术后镇痛现状

患者自控镇痛 （patient controlled analgesia，PCA）在剖宫产术后应用最广泛，包括患者自控硬膜外镇痛 (patient controlled epidural analgesia，PCEA)和患者自控静脉镇痛 (patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，二者镇痛泵用法基本相同，根据泵内所用镇痛药物选择相应的镇痛途径，用药量小，持续给药可维持血药浓度在最低有效镇痛水平，镇痛时间长。硬膜外或蛛网膜下腔单次给予镇痛药物的镇痛时间短，静脉滴注的镇痛效果欠佳，二者在临床上应用均较少。间断肌内注射（intermitent intramuscular，IIM）虽有一定的临床疗效，但镇痛时间短，容易存在药物过量或镇痛不完全、恶心呕吐及泌乳抑制等问题[1]，影响产后泌乳，现也逐渐被临床淘汰。部分临床上常用的镇痛药物会给产妇和新生儿带来一些药物不良反应，应尽量减少用药量或避免使用，如《临床用药须知》中提到：吗啡可致尿潴留等；哌替啶可分泌进入乳汁，哺乳期间用量应酌减；芬太尼不推荐用于急性或术后疼痛患者；曲马多对哺乳妇女应权衡利弊再用，等等[2]。因此，硬膜外药物镇痛可能是对母乳喂养影响最小且最好的一种镇痛方法，但还存在经济成本相对较高[3]、易发生药物不良反应等缺陷，需进一步改善。

2 剖宫产术后产妇泌乳现状

术后切口疼痛等原因会减少产妇早期自主哺乳次数，可能导致后期奶水相对不足，无法做到按需哺乳或坚持母乳喂养行为，泌乳情况相对顺产产妇较差[4]。据调查显示，浙江省剖宫产出生后6个月内婴儿的纯母乳喂养和几乎纯母乳喂养率仅48.4%，而平产婴儿的纯母乳喂养和几乎纯母乳喂养率则达到61.7%，两者均远低于中国儿童发展纲要确定的85%的目标[5]。影响剖宫产术后产妇泌乳的因素主要有3方面。（1）生理因素：包括术中失血致气血消耗过多、术后切口疼痛影响哺乳或饮食受限致乳汁生成减少[6]、乳腺炎等乳房疾病和家族遗传性缺乳等。（2）社会心理因素：泌乳受情绪影响较大，紧张、焦虑、抑郁、母乳喂养自信心和自觉母乳量等都可以直接或间接地通过神经反射抑制泌乳素和催产素的分泌，进而影响乳汁分泌[7]。（3）其他因素：如喂养姿势不当，导致哺乳障碍以及未及时早吸吮[5]或吸吮不勤等。因此，需根据产妇不同情况提供相应的护理措施，切实提高母乳喂养率，改善护理工作质量。

3 不同镇痛方法对剖宫产术后产妇泌乳的影响

3.1 对泌乳始动时间的影响 泌乳始动时间是指初乳时间，即从胎儿、胎盘娩出至乳汁首次自乳头溢出的时间，以医务人员或家属用手轻挤乳晕，见黄色或清乳汁溢出为准[8]。剖宫产产妇的泌乳始动时间明显迟于平产产妇，可能是剖宫产的分娩方式影响泌乳始动时间，但也不能完全排除术后镇痛对产后泌乳的影响[9]。

胡永珍等[10]研究中，PCEA产妇和IIM产妇的泌乳始动时间分别为术后 （16.75±3.41）h、（22.43±5.32）h，差异有统计学意义（P＜0.05），这与李秀珍等[11]研究观点基本相同，即PCEA镇痛效果确切，能促进产妇早泌乳。吴青[12]研究发现，观察组49例PCEA产妇在术后24 h内、术后24～48 h、术后48 h后泌乳的例数分别为40、6、3；而对照组49例IIM产妇在上述3个时段泌乳的例数分别为31、11、7，差异有统计学意义（P＜0.05），该研究认为术后早期镇痛效果越好的产妇，更能亲近新生儿，做到早接触、早吸吮，刺激乳汁早分泌。此外,有研究证实,剖宫产术后PCIA镇痛也能促进产妇早泌乳，如郑雪珍[13]研究发现，PCEA、PCIA和IIM的产妇泌乳始动时间分别为术后（30.8±9.6）h、（31.4±10.1）h、（39.5±12.6）h，PCEA组和PCIA组的泌乳始动时间均较IIM 组早 （P＜0.05）,与袁雪莲[14]的报道基本相符，即剖宫产术后PCEA或PCIA镇痛能促进产妇早泌乳，但袁雪莲认为PCIA产妇术后胃肠道和泌尿道功能恢复更快，更值得在临床上推广。由于所用镇痛药物不同，或所用镇痛药物配比浓度不同，导致时间差异较大，但研究者均认为：PCEA、PCIA在促进产妇早泌乳方面明显优于IIM，而PCEA和PCIA在促进产妇早泌乳方面是否存在统计学差异，还需要进一步探讨。

3.2 对开奶时间的影响 开奶时间是指不论乳腺泌乳量多少，能持续喂养新生儿的开始时间[8]。美国儿科协会和母乳喂养医学协会建议，包括剖宫产在内的健康婴儿都应该在出生后的1 h内，进行首次母乳喂养，并且每隔24 h喂哺8～12次。Mizuno等认为，出生后第1天能进行满意的母乳喂养的婴儿，在产后3～6个月更有可能坚持母乳喂养[15]。剖宫产术后适时有效的镇痛，有助于产妇早期采取舒适体位让新生儿进行早吸吮，通过乳头刺激促进乳汁早分泌、早开奶。

徐红云等对88例剖宫产产妇随机给予术后PCEA、PCIA 和 IIM，在术后 24 h内、术后 24～48 h、术后48 h后开奶时间的例数分布：PCEA组（34例）分别为 26例、87例、1例，PCIA组（34例）分别为 24例、8例、2例，IIM 组（20例）分别为3例、8例、9例，将PCEA组和PCIA组的开奶情况分别与IIM组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。该研究结果表明：PCEA和PCIA在促进产妇开奶时间方面优于 IIM[16]。然而，Woods等[17]研究发现，PCEA的镇痛效果虽然强于PCIA，但两者在促进产妇开奶时间方面差异无统计学意义（P＞0.05），研究结果中PCEA和PCIA的产妇开奶时间分别为术后（251.5±323.7）min、（233.7±248.8）min，因此，他认为术后镇痛并不会对产妇开奶时间造成影响。可能是由于开奶时间易受产妇主观因素影响，无法客观准确地估量产妇泌乳情况。有关剖宫产术后镇痛对产妇开奶时间影响的研究较少，目前的文献资料均认为，剖宫产术后镇痛不会对产妇开奶时间造成明显不良影响，但是否有促进产妇早开奶作用还需进一步研究。

3.3 对泌乳量的影响 临床测量产后泌乳量，一般采用估计评分法[18]。即泌乳量足够评3分（喂哺8次满足新生儿的需要）、泌乳量一般评2分（需增加哺乳2次）、泌乳量不够评1分（需增加代乳品）、无乳汁评0分（全部用代乳品），或者是将每次哺乳前后新生儿体重之差相加所得[19]，也有采用日哺乳次数来测定泌乳量[20]。陆萍等[21]认为，由于分娩方式对产妇的影响，这3种方法均不适用于评估剖宫产术后3 d内的泌乳量。

目前文献资料中，常用24 h哺乳次数来评估剖宫产术后镇痛对产妇3 d后泌乳量的影响。吴建华用初乳后24 h哺乳次数来估计产妇术后3 d内的泌乳量，结果发现，PCEA和IIM两组产妇初乳后 24 h 哺乳次数分别为（7.45±1.52）次、（5.57±1.73）次，差异有统计学意义（P＜0.05），表明PCEA组在促进产妇泌乳量方面优于IIM组[22]。但其他有关评估剖宫产术后镇痛对产妇3 d内泌乳量影响的研究较少，需进一步研究。张前研究发现，对照组（110例IIM产妇）65例24 h哺乳次数≥10次，而观察组（110例PCEA产妇）有81例24 h哺乳次数≥10次，差异有统计学意义（P＜0.05），证明PCEA 在促进泌乳量方面比IIM更具优越性[1]，这与李秀珍等[11]、郑丽军等[20]的研究结果基本相符，认为PCEA比IIM更能增加产妇泌乳量。Woods等[17]研究认为，尽管PCEA和PCIA的镇痛效果不同，但两者在促进产妇泌乳量方面无明显差异（P＞0.05）；而在袁雪莲[14]的研究中，PCEA、PCIA、IIM这3组产妇24 h哺乳次数分别为（12.1±2.8）次、（11.8±3.2）次、（5.6±1.1）次，PCEA组和PCIA组的24 h哺乳次数均多于IIM组，差异均有统计学意义（P均＜0.05），由此可见，术后进行适时有效地镇痛能增加产妇泌乳量，以PCEA和PCIA为宜，IIM欠佳。但PCEA和PCIA在促进泌乳量方面是否存在统计学差异，还需要进一步探讨。

3.4 对血清泌乳素的影响 血清泌乳素是由垂体前叶嗜酸细胞分泌的一种蛋白质激素，其主要作用是促进乳腺生长发育，发动和维持泌乳[23]，其分泌受昼夜影响较大。产妇在良好的精神状态下，会自觉增加哺乳次数，哺乳刺激能促进产妇脑垂体加快释放泌乳素[24]。然而，剖宫产术后常伴有切口疼痛及宫缩疼痛，对产妇的生理和心理影响较大，会引起交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，导致下丘脑分泌的升乳激素抑制因子分泌增多，从而抑制泌乳素的分泌[25]。因此，适时有效地术后镇痛可抑制产妇交感神经兴奋，可降低术后应激反应，消除因疼痛导致的焦虑、紧张等情绪问题，从而增加泌乳素的分泌，以患者自控硬膜外镇痛为首选，对呼吸、循环功能也无明显不良影响[26]。

4 镇痛药物对剖宫产术后产妇泌乳的影响

不同的镇痛药物根据不同的镇痛途径和药物剂量，对产妇泌乳的影响也各不相同。舒芬太尼硬膜外镇痛或静脉镇痛均能促进产妇早泌乳，但以硬膜外效果最佳[27]。丁丙诺菲硬膜外镇痛会抑制产后母乳喂养[28]。IIM哌替啶对新生儿的中枢神经系统无明显不良反应，但镇痛不完善，会延迟泌乳始动时间[29]。据一项调查表明，高剂量芬太尼会影响产妇做到或坚持母乳喂养行为[30]。不同镇痛药物对泌乳的影响主要以乳汁对新生儿的安全性为主。哌替啶的代谢产物去甲哌替啶可能会通过硬膜外途径影响新生儿[31]。尽管已有研究证实，舒芬太尼等镇痛药物虽然能够通过乳汁被新生儿少量吸收，却不会对其产生明显不良影响，但新生儿的肝、肾和胃肠道功能都未发育健全，无法良好处置吸收的药物。因此，镇痛药物是否会影响产妇泌乳主要由镇痛途径、药物种类和药物剂量等因素决定，镇痛剂使用不当会影响产妇正常泌乳功能。

5 展望

综上所述，多数研究均证实，剖宫产术后镇痛对产妇泌乳无明显不良影响，甚至还有促进乳汁分泌的作用，但由于产妇泌乳情况易受多种因素影响，而这些临床研究又普遍存在无法做到真正随机分组、排除混杂因素干预等科研设计缺陷，因此，还不能完全客观地确定剖宫产术后镇痛与产妇泌乳的关系及其影响机制，需进一步改善实验方案。例如：术前或术后泌乳素的检测时间，需考虑到昼夜等因素，以避免对其分泌造成较大影响。同时，目前临床上大多采用硬膜外药物镇痛，以缓解剖宫产产妇术后疼痛情况。虽然镇痛效果明显，但易发生恶心呕吐、尿潴留等相关并发症，并阻碍产妇早期活动，尚存在许多不足之处；而耳穴贴压、穴位按压等中医护理适宜技术,其术后镇痛效果已在临床上得到证实,简单有效，且无不良反应，更易被产妇及家属接受。建议可采用西医药物镇痛和中医护理适宜技术相结合的镇痛方法，来缓解剖宫产术后产妇疼痛情况，不仅能够达到适时有效的镇痛效果，也能在一定程度上减少镇痛药物使用量，避免对产妇泌乳造成不必要的影响。

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