噬血细胞综合征并发骨痛2例

刘远征 李永萍

云南省大理学院附属医院内三科，云南 671000

噬血细胞综合征并发骨痛2例

刘远征 李永萍

云南省大理学院附属医院内三科，云南 671000

噬血细胞综合征(hemophagocytic syndrome, HPS)又称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(hemophagocytic lymphphistiocysis, HLH)是一种过度炎症反应综合征。即使在适当的治疗下死亡率仍高[1]。分为两大类，即原发性和继发性HPS[2]，现将我院2013年诊治的2例继发性HPS报告如下。

1 病例报告

例1，女，23岁，因乏力半年，反复发热2月余，咳嗽4天入院。查体：轻度贫血貌，右侧腹股沟处触及1枚肿大淋巴结，0.5cm×1cm，质韧，无压痛，活动可。剑突下、右腹部压痛。血常规：WBC1.44×109/L，NEUT% 47.1%，LYMP% 38.2%，HB 86g/L，PLT 69×109/L，RET# 0.042×1012/L；ESR 60MM/H；血生化：ALT 124U/L，ALP 107U/L， GGT 234U/L，Urea 11.67mmol/L，TG 2.49mmol/L，TC 3.13mmol/L；CRP 44.83mg/L；结核抗体(-)；痰涂片未检出抗酸杆菌。骨髓涂片：骨髓红系增生占0.44，符合缺铁性贫血；骨髓活检：骨髓增生活跃，原始及幼稚阶段粒细胞增多。腹部彩超：1.脾大声像。2.双侧腹股沟多发淋巴结声像。3.盆腔少量积液声像。胸部CT：1.双肺尖斑片状渗出及纤维条索影，考虑慢性感染影像，进一步结合痰检排外继发性肺结核；2.双侧胸腔薄层积液影像；3.扫及肝脾增大。予抗感染及诊断性抗痨治疗。10天后复查骨髓涂片：骨髓红系增生，全片可见散在噬血细胞。EB病毒及巨细胞病毒检测阴性，铁蛋白测定＞2000ng/ml；曲霉菌抗原测定指数1.72。复查凝血全套：PT 19.2s，APTT 61.90s，D-二聚体（+）；肝功能：ALB30.8g/L，HBDH 367U/L，LDH 571U/L；CRP 52.33mg/L。确诊为1.继发性噬血细胞综合征；2.恶性淋巴瘤可能；3.双肺曲霉菌感染；4.DIC。予COP方案化疗，血浆、丙种球蛋白输注，抗DIC、抗感染等治疗。治疗过程中，患者出现左侧膝关节、下颌骨及双侧颞颌关节疼痛，无红肿，经止痛等治疗后左膝关节疼痛好转，下颌骨及双侧颞颌关节疼痛进行性加重，最重时NRS评分6分，张口受限，下颌骨CT平扫+重建无异常。患者病情反复，改为VP+大剂量甲泼尼龙方案，化疗后出现谵妄状态，家属要求自动出院。随访得知患者已死亡。

例2，男，20岁，因反复发热2月余，再发伴皮疹、尿少10余天入院。查体：全身皮肤散在暗红色皮疹，略高于皮肤，左侧肩胛线第8、右侧肩胛线第9肋以下叩浊，呼吸音减低，未闻及啰音。肝脏右肋缘下2cm、剑突下4cm触及，质硬，无压痛。双下肢踝关节以下轻度凹陷性水肿。血常规：WBC 2.82×109/L，NEUT% 46.1%，LYMP% 44.3%，HB114g/L，PLT 70×109/L；血生化：TBI 28.8umol/L，DBI 20.8umol/L，GPT 146U/L，ALP 402U/L，AST 144U/L，GGT 298U/L，TG 3.25mmol/ L，TC 3.45mmol/L；CRP 30.1mg/L；凝血全套：PT 18.2s，APTT 69.10s，TT21.7s，FIB1.32g/L；乙肝两对半：HBsAg（+），HBcAb（+）；骨髓涂片：骨髓红系增生占0.44，符合缺铁性贫血；骨髓活检：骨髓增生活跃，原始及幼稚阶段粒细胞增多。双肺纵膈CT：1.双肺纹理增粗，双下肺感染可能；2.双侧胸腔积液。腹部彩超：1.肝脏肿大；2.脾大声像；3.腹腔少量积液声像。予抗感染、抗病毒、纠正凝血障碍、保肝及诊断性抗痨治疗1周，患者仍时有高热，建议转院。1周后解放军昆明总医院血液科骨髓涂片：吞噬性网状细胞明显增多，并伴有噬血现象。来我院予CHOP方案化疗，效果不佳，后改为VP+环孢素治疗。治疗过程中，患者出现右足疼痛，右足第五足趾红肿，皮温增高，行走受限，最重时NRS评分达8分，右足正侧位片无异常。予止痛治疗，疼痛缓解。复查CT：1.双肺下叶及左上肺渗出灶并周围胸膜粘连，病变稍有吸收；2.心包积液有所减少，少量胸腔积液；3.肝脾肿大；4.盆腔少量积液。病情缓解出院。

2 讨 论

HPS属于临床少见病例，易误诊和漏诊，病死率高。早期临床表现缺乏特异性，如类似普通感染、恶性肿瘤、不明原因发热或自身免疫异常；随着疾病的进展，出现抗生素治疗无效的高热，肝脾肿大；超过30%的病例出现神经症状，如癫痫、认知减退等；淋巴结肿大、黄疸、皮疹、水肿等少见[3，4]，典型的实验室检查异常包括血细胞减少、高储铁蛋白、转氨酶升高、低纤维蛋白血症、高甘油三脂血症、低蛋白血症、低钠血症[3]。在最初的骨髓活检中噬血细胞常缺如，随着疾病的进展检出率增高。HPS的临床表现及实验室检查对疾病的诊断缺乏敏感性及特异性，sCD25、NK细胞活性具有更高的敏感性，近年来研究发现Th1/Th2细胞因子检测具有高度敏感性和特异性[4]。由于骨髓移植配型难找、费用高，目前HPS治疗多采用HLH-2004方案化疗，适用于所有类型的患者，具体方案为大剂量地塞米松、依托泊苷和环孢素-A[5,7]。若有中枢神经系统症状，在应用地塞米松2周后仍不能缓解，可给予鞘内注入甲氨蝶呤和泼尼松[5]；也有应用CHOP方案(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松)缓解率41.2%，总体生存率达58.8%[6]。

HPS患者早期缺乏特异性诊断指标，肺部异常表现易误诊为肺结核。两例患者均存在肺部异常表现，结合发热、血沉加快、肺部CT提示等考虑存在肺结核并给予诊断性抗结核治疗，效果不理想。随着疾病进展骨髓涂片见噬血细胞得以最终确诊。治疗中2例患者用药后均出现骨痛，由于未行骨活检，无法明确药物副反应或疾病进展累及骨质所致，希望更多医生注意到此点并逐渐明确原因，为HPS的诊治提供有力依据。

HPS发病率低死亡率高，随着医学事业进步，经适当治疗后其生存率约为60%[4]，这就要求我们在临床工作中对不明原因发热、脾大、血细胞减少、肝功能异常患者需警惕HPS，尽量早诊断、早治疗。

1. Gritta E.Janka, Kai Lehmberg, Hemophagocytic. lymphohistiocytosis: pathogenesis and treatment. Hematology 2013:605-611.

2. Gritta Janka, Udo zur Stadt. Familial andAcquired Hemophagocytic Lymphohistiocytosis. American Society of Hematology 2005:82-88.

3. Sebastian FN Bode, Kai Lehmberg, Andrea Maul-Pavicic, et al. Recent advances in the diagnosis and treatment of hemophagocytic lymphohistiocytosis. Arthritis Research & Therapy 2012,14:213-245.

4. Yong-Min Tang, Xiao-Jun Xu. Advances in Hemophagocytic Lymphohistiocytosis: Pathogenesis, Early Diagnosis/Differential Diagnosis, and Treatment. The Scientific World Journal 2011,11: 697-708.

5. 刘新,袁代.嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症的发病机制,诊断及治疗进展[J].临床血液学杂志,2013,26(3):210-213.

6. Ho-Jin Shin,Joo Seop Chung, Je-Jung Lee，et al. Treatment Outcomes with CHOP Chemotherapy in Adult Patients with Hemophagocytic Lymphohistiocytosis. The Korean Academy of Medical Sciences 2008,23: 439-44.

7. 张燕,陆德炎.4例噬血细胞综合征临床分析[J].罕少疾病杂志,2001,8(3):27-28.

8. 蓝霄,高慧,朱秀清. 噬血细胞综合征并末梢神经炎1例报道[J].罕少疾病杂志,2000,7(3):63-64.

9. 董敏,吴祥元,汪田甜,等.成人噬血细胞综合征13例[J].中国医刊,2010,6(10):49-51.

R551.3

D

10.3969/j.issn.1009-3257.2014.03.15

2014-04-25

短篇报告

Case Report

刘远征,女，内科学专业，硕士研究生在读，主要研究方向：血液肿瘤学方向

李永萍