9例咽旁茎突后间隙神经鞘膜瘤手术患者的护理

汪雪梅 苏 娜 杨冬花 唐彩凤 陈新星

广东省第二人民医院，广东 广州 510317

9例咽旁茎突后间隙神经鞘膜瘤手术患者的护理

汪雪梅 苏 娜 杨冬花 唐彩凤 陈新星

广东省第二人民医院，广东 广州 510317

总结了9例咽旁茎突后间隙神经鞘膜瘤手术患者的护理。术前的心理支持和充分的术前准备，术后加强饮食及体位指导，严密观察并预防出血、感染、神经损伤、腮腺漏等并发症，做好预防性气管切开的护理，出现异常及时治疗及处理，是保证患者顺利康复的关键。本组患者均获随访，随访时间3个月-3年，未见复发。

茎突后间隙；神经鞘膜瘤；护理

神经鞘膜瘤生长缓慢病程长，多为单发，极少恶变。身体各部位均可发生，头颈部发病率25%～45%[1]。咽旁间隙神经鞘膜瘤源于神经组织的良性肿瘤，本病发病率较低，临床表现形式复杂，易被误诊误治。一旦确诊，唯一有效的治疗方法是手术切除[2]。有研究 考虑神经源性肿瘤多源于茎突后间隙内[3]。我院自2009～2013年共收治9例咽旁茎突后间隙神经鞘膜瘤患者，术后给予饮食指导和体位管理，密切观察和预防并发症等护理措施，保证了患者术后的顺利康复。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组男6例，女3例；年龄16～56岁。术前CT、MRI、CTA检查提示咽旁茎突后间隙神经鞘膜瘤或咽旁茎突后间隙肿物性质待查，瘤体大小：4cm×2cm×1.5cm～10cm×7cm×6cm。术后病理均提示：神经鞘膜瘤。9例患者手术在气管插管全身麻醉下实施。5例患者手术方式为经颈侧径路摘除肿瘤；1例巨大的咽旁茎突后间隙神经鞘膜瘤采用了颈侧—下颌骨升支截断联合径路手术方式；3例茎突后间隙神经鞘膜瘤肿瘤侵入颅底经颞骨加腮腺入路侧颅底径路切除；其中有2例进行了局麻下预防性气管切开术。术后经饮食和体位指导，严密观察、精心护理，本组1例术后出现面瘫，口角轻度歪斜，3个月后逐渐恢复。1例出现腮腺漏，伤口愈合延迟，经负压吸引、加压包扎、抑制腺体分泌药物应用，2个月后伤口完全愈合出院。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理支持：咽旁茎突后间隙由于它上自颅底下连颌下、舌下间隙，间隙内含有颅内外交通的重要血管、神经等各种组织结构，解剖结构复杂，增加了手术风险。肿瘤极易通过侵犯此间隙而累及其周围其它结构。医生在与患者及家属术前谈话时涉及到的各项并发症无疑给患者带来极大的心理压力，特别是肿瘤性质待查的病例。患者会出现对手术缺乏信心，对此我们在表示理解的基础上，告知患者手术切除是治疗咽旁间隙神经鞘膜瘤的最佳选择，随着瘤体的增大，如果延误治疗时机将会危及生命的严重后果。同时耐心讲解神经鞘膜瘤多有完整包膜，特别是肿瘤性质待查高度怀疑神经源性的病例要告知咽旁间隙肿瘤80%为良性，有包膜，与血管无粘连，易分离[4]，完整摘除的手术成功率极高，帮助患者树立治愈疾病、配合手术的信心。告知患者各项检查的目的，比如三维重建增强CT可以清晰显示咽旁茎突后间隙肿瘤的特征及其与颅骨、血管关系，有利于手术方案的设计，可以避免手术中损伤重要解剖结构，增加手术的成功率[5]。通过解释来减轻因费用问题给患者的另一种压力及增加配合度。

2.1.2 术前准备：协助患者根据医嘱行磁共振成像(MRI)、CTA、三维重建增强CT检查等，了解肿瘤的大小、位置、与周围结构的关系，为医生手术提供重要参考。

做好全身麻醉患者术前各项常规准备。采用颈侧联合径路及经颈侧腮腺路径患者要加强口腔清洁，术前3d用甲硝唑漱口液漱口，每日4次。有咽喉部慢性炎症患者，遵医嘱给予治疗，消除潜在感染因素。

2.2 术后护理

2.2.1 饮食指导：充足的营养对患者伤口愈合、减少并发症有重要的影响。根据不同的手术方式进行相应的饮食指导。本组行预防性气管切开及离断下颌骨患者术后给予鼻饲饮食，7～10天后改经口进食。鼻饲时要求取半卧位，注意“四度”(鼻饲液的温度、浓度、进食鼻饲的速度、鼻饲液与床的角度)。每次鼻饲量以200～300ml为宜，间隔2～3h/次或根据患者的消化能力调节鼻饲时间，以不腹胀无胃部不适为宜按需鼻饲，夜间适当减少鼻饲次数，以保证患者休息。鼻饲期间加强口腔护理，观察病人大便的量及性质，有无腹痛、腹胀、腹泻等不适。术后经口进食者指导患者正确合理饮食，让患者在麻醉清醒后6h先试饮少量温凉流质，无不适可增至5～6次/日，每日流质总量达2500～3000ml左右[6]。流质食物尽量做到种类丰富，列出清单，如营养汤水、纯牛奶、新鲜果汁等，交替搭配进食，保证营养均衡。1周后根据病情逐渐过渡到半流质(如肉末、稀粥、蛋羹、面片汤等)、软食，普通饮食。注意少量多餐，禁忌吃热、烫、硬、粗糙、酸辣等刺激性食物，以免影响伤口愈合。

2.2.2 体位指导：患者全麻未完全清醒时取去枕平卧位，头偏健侧。麻醉完全清醒后摇高床30～40度，取半卧位，以利于减轻头面部水肿。头部伤口加压包扎，加之负压引流，不良的头部活动及睡眠姿势可影响引流及切口愈合。因此，应告知患者减少头部运动，避免颈部左右摆动、旋转及过度后仰，睡眠时头部可取仰位或健侧卧位。

2.2.3 常见并发症的观察及护理

2.2.3.1 出血：咽旁茎突后间隙有颈内动、静脉等重要的大血管，一旦术中止血不充分或损伤或患者凝血机制障碍，易并发术后出血。因此，术后应密切观察患者的呼吸状态，伤口敷料渗血情况，加压包扎的松紧度及负压引流量等。一旦发现有出血迹象或潜在出血因素，应立即告诉医师处理。因局部血肿而出现呼吸困难，须及时拆除清除血肿，使呼吸困难解除。本组患者术后未发生出血。

2.2.3.2 感染：因手术创伤，机体消耗增加，负压引流管、鼻饲管、尿管、气管套管等应用，增加了感染的机会。本组无1例感染并发症发生，伤口均愈合良好。保持口腔清洁，加强饮食管理，做好管道护理，尽量减少留置管道时间，合理应用预防性抗生素等，均是防治感染发生的有效措施。

2.2.3.3 神经损伤：茎突后间隙有第Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ脑神经和交感神经链，迷走神经受压患者会出现声嘶，声带麻痹，甚至吞咽困难;舌下神经受压时会出现患侧舌半麻痹等。咽旁神经源性肿瘤，术后常有恶心、呕吐、声嘶、呛咳、伸舌偏斜、面瘫等神经受损症状[7]。故术后注意观察有无上述症状发现，及时与医师联系，采取相应的措施，正确指导饮食，避免吸入性肺炎发生。酌情使用激素及营养神经类药物，促进损伤神经的恢复。要对患者耐心解释，消除其顾虑。本组1例患者出现面瘫，口角轻度歪斜，考虑为术中压迫或损伤面神经所致，经治疗3个月后逐渐恢复正常。

2.2.3.4 腮腺漏：由于术中将腮腺腺泡直接暴露于组织，使涎腺分泌增加，分泌物进入组织内，其中的蛋白酶会引起自身组织消化，形成腮漏。本组1例茎突后间隙神经鞘膜瘤肿瘤侵入颅底经颞骨加腮腺入路侧颅底径路切除术患者出现了腮腺漏，伤口愈合延迟，经持续低负压吸引、绷带加压包扎、抑制腺体分泌药物阿托品注射，避免辛辣、酸甜等任何刺激涎腺分泌的饮食指导，2个月后伤口完全愈合出院。在治疗过程中，告知患者不要擅自松解绷带及合理饮食的重要性，同时观察阿托品的副作用。

2.2.4 预防性气管切开的护理：按气管切开护理常规护理进行，术后密切观察呼吸情况，气管内分泌物及时抽吸，防止血性分泌物流入下呼吸道，保持气管造瘘口通畅，造瘘口外盖纱布保持湿润。防止异物落入气管套管内，每日雾化吸入2次，手术当日吸痰尽量避免刺激性咳嗽的发生，以减少伤口出血。术后第二天教会并鼓励患者自行咳嗽排痰，以减轻机械吸痰带来的不适及并发症。气道干燥痰液粘稠不易咳出时，可用间歇气管内直接滴药，准备20ML的注射器，每隔30～60分钟向气管内滴注生理盐水15ml+庆大霉素40万U+地塞米松5mg配成的湿化液，每次4～6滴，沿气管内壁缓慢匀速滴入，持续1分钟左右，避免在病人咳嗽时滴药，以免浪费药液。湿化液4小时更换一次。气道湿化时注意无菌操作。本组2例气管切开患者均无肺部感染等并发症发生。

3 小 结

咽旁间隙由茎突及其伸向腭帆张肌的筋膜分为前后两部，茎突后间隙较大，有第Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ脑神经和交感神经链、颈内动脉、颈内静脉等重要结构通过。由于该区肿瘤位置深而隐蔽，临床上易忽略，早期诊断较困难。该间隙解剖结构复杂且重要，外科处理相对棘手，盲目操作危险性极大[8]。CT、MRI、CTA以及三维重建影像学在茎突后间隙神经鞘膜瘤的诊断及手术治疗方面提供了重要依据。术前做好心理支持和术前准备，术后加强饮食及体位指导，严密观察并预防并发症及对症护理，是保证患者顺利康复的关键。本组患者均获随访，随访时间3个月～3年，未见复发。

1. 郑中立.耳鼻咽喉诊断学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1991：310.

2. 陈洁，高寸雅，杨建林等.咽旁间隙神经鞘瘤误诊分析[J].中国实用神经疾病杂志， 2010.13（3）：96.

3. 巴罗，梁传余，刘亚锋.62例咽旁间隙肿瘤临床分析[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007.21（9）：394-395.

4. PAPADOGEORGAKIS N, PETSINIS V,GOUTZANIS L, et al. Parapharyngeal space tumors: surgical approaches in a series of 13 cases[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2010, 39: 243-250.

5. 郭玉兴，郭传瑸.增强CT三维重建在颞下咽旁间隙肿瘤中的应用[J].北京大学学报，2011.43(1):148-150.

6. 孙梅.咽旁间隙肿瘤切除术护理体会[J].齐齐哈尔医学学报，2010.31（4）：662.

7. 桑建中，娄卫华，张亚民.咽旁间隙肿瘤的诊断及手术入路选择[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011.25(21):961-965.

8. 陶冶，刘业海，张琨龄等.涉及颅底咽旁间隙肿瘤的治疗[J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2008, 22（6）：248-250.

9. 陈春娟,顾美珍,严文洪.咽旁间隙脂肪瘤1例[J].罕少疾病杂志,2006,13(6):39.

Perioperative Nursing of 9 Patients with Styloid Process after Clearance Nerve Sheath Tumors

WANG Xue-mei， SU Na， YANG Dong-hua，et al．

This paper summarized the perioperative nursing of Preoperative psychological support ，full preoperative preparation， enhancing diet and posture after surgery Guide， strict observation and prevention of bleeding， infection， nerve damage， complications of Parotid gland leakage， careful nursing of preventive tracheotomy， the abnormal timely treatment and processing， is the key to ensure patients recover smoothly．This group of patients have been followed up， follow-up time is 3 months to 3 years， and found no recurrence．

Styloid Process After Clearance； Nerve Sheath Tumors； Nursing Care

R473.76

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2014.03.07

2014-05-25

临床论著

Original Research

汪雪梅，女，护理学专业，副主任护师，护士长，主要研究方向：临床护理

汪雪梅