腹腔镜下宫颈癌根治术与开腹手术治疗早期宫颈癌的疗效对比分析

权丽丽 曲丽霞 张志萍

宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤，严重危害女性生命健康，手术治疗仍是目前治疗早期宫颈癌的首选方法。传统的手术方式为开腹宫颈癌根治术，随着经济和社会的发展、患者经济及文化水平的提高，其对术后生活质量的提高也越来越高，微创技术亦应运而生，其中腹腔镜又是其重要组成部分，与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、出血少、康复快、术后并发症少等优点［1，2］。但因腹腔镜下手术治疗妇科恶性肿瘤要求手术医师不但要有丰富的开腹手术经验，同时要有娴熟的腹腔镜操作技巧，学习掌握周期较长，因此在全国只有部分医院开展。我院自2011年6月已开始开展腹腔镜手术治疗宫颈癌患者38例，以同期开腹行宫颈癌根治术的41例患者为对照，经对比分析，取得较为满意的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年6月至2012年6月在三门峡市中心医院进行手术治疗的宫颈癌患者79例，年龄31～68岁，平均年龄(45.8±4.5)岁;临床分期均按国际妇产科联盟FIGO2000宫颈癌分期标准，选择Ⅰa2～Ⅱa2期，患者术前均经阴道镜下宫颈活检确诊，无手术禁忌证，术后均经活组织病理检查证实为宫颈上皮性恶性肿瘤。按照入院顺序将患者随机分为腹腔镜组(38例)和开腹组(41例)。2组患者年龄、疾病类型、身高、体重、子宫大小、孕产次等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法:术前1～3 d阴道冲洗，清洁脐部，术前禁食并清洁灌肠。腹腔镜下宫颈癌根治术，采用臀高头低截石位，具体操作步骤如下:①腹腔镜置入:患者取膀胱截石位，麻醉成功后取臀高头低位，在脐部切一长约1 cm切口，置套管针(trocar)连接气腹装置注入二氧化碳气体，使腹腔内压力达13 mm Hg左右(12～15 mm Hg)，建立人工气腹，进腹腔镜，取右下腹做一长约0.5 cm 切口，左下腹做长约1.0、0.5 cm 两个切口，分别置入trocar，放置举宫杯。②若不需保留卵巢功能者，在卵巢动静脉起始距卵巢门6 cm处高位结扎骨盆漏斗韧带，若年轻患者需保留卵巢者，将卵巢游离，移位至骨盆外髂窝处。③游离输尿管。④盆腔淋巴结清扫术:打开腰大肌表面腹膜，充分暴露髂血管、输尿管走形，卵巢动静脉，依次整块切除髂总、髂外、腹股沟深、髂内、闭孔淋巴结及脂肪组织。⑤广泛子宫全切。⑥标本处理:术后剖视子宫，测量病灶大小，间质浸润、宫颈管及阴道受累情况，测量宫旁组织及阴道切除长度并记录。10%甲醛固定标本并送常规病理检查。开腹宫颈癌根治术:采用平卧位，开腹手术的切口取下腹正中绕脐偏上4 cm为切口，切口长约20～25 cm，具体手术步骤略。

1.2.2 术后辅助治疗:根据2009最新版NCCN宫颈临床实践指南，对ⅠA2、ⅠB1或ⅡA期且肿瘤体积小(4 cm或＜4 cm)的患者，如果术中发现淋巴结为阴性，无其它高危因素，可密切观察。若发现有高危因素［宫颈肿瘤直径＞4 cm、间质浸润超过1/3和(或)脉管浸润］者行盆腔放疗(1类证据)加(或不加)顺铂为基础的同步化疗(化疗为2B类证据)。对于盆腔淋巴结阳性、切缘阳性或宫旁组织阳性的患者，亦需进行后续放化疗治疗。

1.2.3 随访:所有患者均进行随访，我科在宫颈癌患者出院时均提供随访说明，告知其术后复查的时间及内容，并定制患者院外随访表定制成册。出院后定期检查，第一次随访时间为出院后1个月，以后每3个月复查1次，1年后每年复查2次。随访内容包括妇检、阴道残端细胞学检查、HPV检测、CA125以及盆腔彩超，必要时行CT及MRI检测等。随访途径主要为电话随访，亦有患者来院复诊时现场调查。本研究随访时间最长1年4个月，最短随访4个月。

1.3 观察指标 手术时间、术中出血量、切除淋巴结数、宫旁韧带及阴道切除长度，术后排气时间、尿管留置时间(残余尿量少于100 ml时拔除尿管)、住院时间、术中、术后并发症的发生率(包括术中输尿管、膀胱、肠管、鼻孔神经损伤，术后尿潴留、泌尿系感染、下肢静脉血栓、腹壁切口感染、脂肪液化、肠梗阻等)。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况比较 腔镜组术中出血量明显小于开腹组(P＜0.01);腔镜组输血比例明显低于开腹组(P＜0.01)。见表1。

表1 2组术中情况比较

2.2 切除范围比较分析 腔镜组各切除范围指标与开腹组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组切除范围比较±s

表2 2组切除范围比较±s

指标 腔镜组(n=38) 开腹组(n=41) t值 P值右侧宫旁组织切除长度(cm)3.39 ± 0.46 3.32 ±0.59 0.585 0.560左侧宫旁组织切除长度(cm) 3.40 ±0.15 3.39 ±0.14 0.306 0.760阴道切除长度(cm) 3.78 ±0.32 3.76 ±0.30 0.287 0.775淋巴结切除数目(个)14.58 ± 2.58 14.17 ±2.42 0.729 0.468

2.3 术后情况比较分析 腹腔镜组肛门排气时间、留置尿管时间、住院时间均明显短于开腹组(P＜0.01);腹腔镜组术后并发症发生率明显小于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 2组术后情况比较

3 讨论

腹腔镜下宫颈癌根治术的优势。手术仍是妇科恶性肿瘤的首选方法，近年来随着许多新技术不断发展，妇科恶性肿瘤的手术方式也产生了很大变化，以腹腔镜手术为代表的微创手术在临床中的应用越来越多［3，4］。腹腔镜通过手术视野切换能很好地展现内部解剖结构，且光学视管的可移性和可变性所带来的灵活视角能够清楚显示一些开腹很难看到的隐蔽区域，加之其本身就是照明充足的光源，可为手术野提供适宜亮度，所以在处理各韧带间隙时操作的准确性明显提高，这是开腹手术所不具备的优势［5］。腹腔镜下对细微结构有放大的作用，视野更清晰，对盆底深部组织结构的解剖更有优势，配合功能强大的腔镜下止血能量平台，使术中出血更少、术后发热少、切口小且美观、术后恢复快、病死率少等优点［6，7］。本研究结果表明，腔镜组术中出血量显著低于开腹组，且无输血病例发生。由于腔镜手术对肠管的干扰小，故术后肠胃蠕动恢复快，通气时间短于开腹组。本研究腔镜组患者术后膀胱功能恢复时间明显缩短，大部分患者留置尿管14 d后可成功拔除尿管，而以往开腹宫颈癌根治术患者几乎未见术后14 d测残余尿合格者。由于患者恢复快，腹腔镜组的体温恢复时间均显著低于开腹手术组，无切口并发症发生，因此，其住院时间亦显著低于开腹组。

手术的安全性及彻底性。腹腔镜手术中，通过充分发挥设备的优良性能，如超声刀及双极电凝的广泛使用，减少了各种并发症的发生，大大提高手术的安全性。超声刀和双级电凝联合操作，对非血管区域或细小血管组织采用超声刀切割热损伤小、术后粘连少、伤口愈合快、无电能手术意外，分离重要脏器粘连时可提高手术的安全性，大大降低术后并发症的发生率［8］。对粗大的血管，用超声刀加双级电凝止血效果更好。超声刀在清除淋巴结时，先断离淋巴结周围的营养血管及淋巴管，从而可减少术后淋巴储留囊肿的发生，尤其是在腹股沟及闭孔处淋巴结的处理［9］。开展腹腔镜妇科恶性肿瘤根治性手术，其切除范围亦严格按照开腹手术标准进行，广泛性子宫切除术需要切除阴道3 cm及骶韧带3 cm和2/3的主韧带或完整切除［10］。腹腔镜下宫颈癌根治术治疗效果与开腹手术相当，且具有术中出血少，术后胃肠功能恢复时间、尿管留置时间、住院时间短，术后恢复快，并发症少等优点，手术安全可靠，值得在临床上推广使用。

1 王雪芳，张金英，王遐.腹腔镜下宫颈癌根治术的临床观察.中国妇幼保健，2012，27:3665-3667.

2 庄秀峰.腹腔镜下子宫颈癌根治术治疗早期宫颈癌的疗效分析.中国实用医药，2012，7:100-101.

3 颜笑健.妇科恶性肿瘤腔镜手术的研究现状和进展.国外医学妇产科学分册，2007，34:405-408.

4 Nam JH，Kiln JH，Kiln DY，et a1.Comparative study of Laparoscopico Vaginal radical hysterectomy and abdominal radical hysterectomy in patients with early cervical cancer.Cynecol oncol，2004，92:277-283.

5 汪香梅，吴其秀，笪迎春.较困难的腹腔镜下子宫肌瘤剔除术37例临床分析.安徽医药，2011，15:721.

6 孟元光，宋磊，李亚里，等.腹腔镜下与开腹手术治疗子宫恶性肿瘤的对比研究.生物医学工程与临床，2007，11:196-199.

7 梁志滑.子宫颈癌腹腔镜下广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫术的优势.腹腔镜外科杂志，2008，13:91-93.

8 Sert MB，Abeler V.Robot-assisted laparo.scopic radicalhysterectomy:comparison with total laparoscopic hysterectomy andabdominal radical hysterectomy;one surgeon’s experience at the Norwegian Radium Hospital.Gynecol Oncol，2011，121:600-604.

9 李隆玉，曾四元，彭莉贞，等.腹腔镜下广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术临床分析.实用癌症杂志，2006，21:187-188.

10 Protopapas A，Jardon K，Bourdel N，et al.Total laparoscopicradical hysterectomy in the treatment of early cervical cancer.Int J Gynecol Cancer，2009，19:712-716.