妊娠高血压疾病剖宫产术不同麻醉方式的临床效果评价

陈丽蓉赵丽丽唐 秦倪忆媚杨 明

（1 川北医学院附属第二医院（四川绵阳四○四医院），四川 绵阳 621000；2 河北联合大学曹妃甸区医院妇产科，河北 唐山063200；3 川北医学院附属第二医院妇产科（四川绵阳四○四医院），四川 绵阳 621000）

妊娠高血压疾病剖宫产术不同麻醉方式的临床效果评价

陈丽蓉1赵丽丽2唐 秦3倪忆媚1杨 明1

（1 川北医学院附属第二医院（四川绵阳四○四医院），四川 绵阳 621000；2 河北联合大学曹妃甸区医院妇产科，河北 唐山063200；3 川北医学院附属第二医院妇产科（四川绵阳四○四医院），四川 绵阳 621000）

目的 比较妊娠高血压疾病剖宫产术不同麻醉方式的临床效果差异，探讨适合的麻醉方法。方法 选择2010年1月至2012年12月210例妊娠高血压疾病剖宫产的产妇作为研究对象，根据个体不同的病情给予不同药物进行镇静、解痉、利尿、降血压、改善心功能等治疗，按患者不同血容量或凝血功能状态，对其施行不同的麻醉方式。结果 采用单纯硬膜外麻醉30例，腰麻-硬膜外联合麻醉170例，静脉麻醉10例；均顺利完成手术。单纯硬膜外麻醉在起效慢，平均（735.34±125.56）s、麻醉效果不满意，总有效83.33 %；腰麻-硬膜外联合麻醉组低血压发生率较高为17.65 %；静脉麻醉组新生儿Apgar评分（8.86±0.50）与其他两组（9.01±0.42）、（8.93±0.42）相比偏低，但无显著差异（P＞0.05）。结论 腰麻-硬膜外联合在妊娠高血压疾病剖宫产手术中优势明显，是一种较好的麻醉方法，对于各种原因未能成功实施椎管内麻醉及重症产妇，可选择静脉麻醉。

硬膜外麻醉；腰麻-硬膜外联合麻醉；静脉全身麻醉；妊娠高血压疾病；剖宫产

妊娠高血压疾病是孕产妇及围生儿死亡的主要原因，是妊娠期特有的疾病，好发于妊娠20周以后，主要表现为高血压、水肿、蛋白尿，严重时出现抽搐及昏迷，甚至母婴死亡[1]，近年来的研究表明除药物治疗外（解痉、降压、镇静、扩容、利尿等），采取剖宫产术终止妊娠是治疗妊娠高血压疾病的有效措施，但该手术的麻醉处理由于妊娠本身对母体的生理影响及妊娠高血压疾病所致的各种并发症而变得复杂[2]。本文通过比较单纯硬膜外麻醉、腰麻-硬膜外联合麻醉、静脉麻醉在妊娠高血压疾病剖宫产中的实施效果，探讨适合的麻醉方法，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2010年1月至2012年12月210例妊娠高血压疾病剖宫产的产妇作为研究对象，年龄最小21，最大40岁，平均（29.11±5.20）岁；其中初产妇180例，经产妇30例；体质量49.23～80.22 kg，平均（68.11± 11.22）kg；根据个体不同的病情给予不同药物进行镇静、解痉、利尿、降血压、改善心功能等治疗。

1.2 麻醉方法

患者进入手术室进行常规吸氧，持续监测常规指标，如血压、心率、心电图及血氧饱和度，开放上肢静脉，按患者不同血容量或凝血功能状态，对其施行不同的麻醉方式。①单纯硬膜外麻醉组：取L2～3间隙18 G硬膜外针行硬膜外穿刺，局麻药为2.0 %利多卡因，用量为8～12 mL。②腰麻-硬膜外联合麻醉组：应用一次性使用腰椎-硬膜外联合麻醉穿刺包，经L2～3先行硬膜外穿刺，成功后用25 G笔尖式腰椎穿刺针通过硬膜外针内腔刺入蛛网膜下腔，见有脑脊液流出后，注入0.75 %布比卡因（1.5 mL）与10 %葡萄糖（1 mL）混合液，注药速度30～45 s，随后头向置入硬膜外导管，在硬膜外腔保留3～4 cm，患者平卧位20°～30°左倾，头高5°，用针刺法测麻醉平面，控制上限平面在T6～8，若10 min后平面不足T10者硬膜外追加2 %利多卡因5～8 mL。术中若血压低于90 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）或下降大于基础30 %则左推子宫或加快输液和（或）静注10～15 mg麻黄素。③静脉麻醉组：全麻诱导为异丙酚1.0～2.0 mg/kg，琥珀胆碱1.0～1.5 mg/kg或维库溴胺0.1 mg/kg。全麻维持系统吸人异氟醚，静脉异丙酚，瑞芬太尼维持。

表1 3组患者剖宫产麻醉情况比较

1.3 观察指标

①麻醉显效时间；②麻醉效果[3]：优、良、差，总有效=优+良。③低血压；术中恶心呕吐、寒颤、胸闷呼吸困难及头痛等不良反应。④新生儿Apgar评分。

1.4 统计学处理

2 结 果

210例剖宫产的产妇中采用单纯硬膜外麻醉30例，腰麻-硬膜外联合麻醉170例，静脉麻醉10例；3组患者均顺利完成手术。单纯硬膜外麻醉在起效慢，平均（735.34±125.56）s、麻醉效果不满意，总有效83.33 %；腰麻-硬膜外联合麻醉组低血压发生率较高为17.65 %；静脉麻醉组新生儿Apgar评分（8.86±0.50）与其他两组（9.01±0.42）、（8.93±0.42）相比偏低，但无显著差异（P＞0.05），见表1。

3 讨 论

妊娠高血压疾病是孕妇特有的病症，多数发生在妊娠20周与产后2周基本的病理生理变化是：全身小动脉痉挛和水钠潴留，全身小动脉痉挛，导致各器官供血不足，外周阻力增高，产生高血压等一系列症状、体征；水、钠潴留，可能由于肾小球滤过率减少，肾小管对钠的重吸收增加，钠离子潴留细胞外而引起水肿。选择合适的麻醉方法，是保证术中镇痛完善、患者安静、肌松良好及母婴安全的关键[4]。

剖宫产时妊娠高血压疾病者选择硬膜外麻醉可避免气管插管困难及全麻诱导时的血压剧烈波动，硬膜外麻醉止痛完善，可消除因疼痛引起的血压进一步升高，且由于阻滞了相应节段的交感神经，可有效地降压，避免高血压危象的发生，且对全身干扰小[5]，而曾经广泛应用于剖宫产手术，本观察也发现孕妇术中的血压比较平稳，低血压发生率低，但是单纯硬膜外麻醉，其缺点的是诱导时间较长，出现有效镇痛的时间长[6]，本文单纯硬膜外麻醉在起效时间平均（735.34± 125.56）s，这种情况下手术的刺激会进一步影响产妇血流动力学的稳定而使用辅助药物镇静、镇痛，对母婴不良影响大；并且阻滞效果不佳，文献报道硬膜外麻醉不完全的发生率为9.56 %，在剖宫产产妇甚至高达25.00 %以上，本文总有效83.33 %，故此麻醉方式不适用于急诊妊娠高血压疾病剖宫产手术，临床利用受一定程度的限制[7]。

腰麻-硬膜外联合麻醉充分发挥了腰麻、硬膜外麻的优势，其主要优点有[8-9]：机体对该方法的反应快；镇痛肌松效果好；可有效地控制阻滞平面；使用的麻醉药剂量相对少，低血压是腰硬联合麻醉常见的并发症，这在本次研究中也有所体现发生率为17.65 %，但血压的降低多数在生理范围内，适度地降低血压，减轻心脏、肾脏、子宫的损伤，对产妇胎儿均有益[10]。术前提前补充胶体扩容，小剂量使用局麻药等方式可有效减少低血压的发生，加强护理与监测，及时处理不平稳的血压可减少低血压的发生率。本次研究中，腰-硬联合麻醉组患者麻醉起效时间短、阻滞效果好，可见腰-硬联合麻醉是轻中度妊娠高血压疾病剖宫产首选的麻醉方式。

既往认为剖宫产产妇采用静脉麻醉后易发生胎儿窒息，全麻由于气管插管和拔管时容易应激反应，且全麻呼吸系统和术后并发症多[11]。本文静脉麻醉组新生儿Apgar评分（8.86±0.50）与其他两组（9.01±0.42）、（8.93±0.42）相比偏低，但无显著差异（P＞0.05），表明用常规剂量药物实施静脉麻醉对新生儿安全无明显影响，而且妊娠高血压疾病剖宫产实施静脉麻醉便于产妇气道和循环的管理；能消除产妇的紧张恐惧、产生理想的肌松等，特别适合重度妊娠高血压疾病合并心力衰竭、肺水肿、凝血功能异常、子痫发作合并气道梗阻、意识不清无法有效配合、ASAⅢ～Ⅳ级者[12]。综上所述，腰麻-硬膜外联合阻滞除有硬膜外阻滞的优点外，还具有镇痛起效快、效果更确切、可控性更强、持续时间长等优点，在妊娠高血压疾病剖宫产手术中的优势日渐明显，是一种较好的麻醉方法，对于各种原因未能成功实施椎管内麻醉及重症产妇，可选择静脉麻醉，在麻醉处理上应注意以下几点：完善术前准备，尤其对并发先兆子痫甚至子痫患者，要控制抽搐，以策安全；术中镇痛完善，是防止并发症的保证；改善微循环，补充血容量，维持血流动力学相对稳定，妊娠高血压疾病患者术前均有血压升高，但血容最相对不足，输注平衡盐液及胶体液可有效补充血容量，改善微循环，纠正水电解质及酸碱平衡失调；全面监测，便于发现问题及时处理。

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Evaluate the Clinical Effects of Different Anesthesia Methods Hypertensive Disease of Pregnancy in Cesarean Section

CHEN Li-rong1, ZHAO Li-li2, TANG Qin3, NI Yi- mei1, YANG Ming1
(1 The Second Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College (Mianyang 404 Hospital), Mianyang 621000, China; 2 Department of Obstetrics and Gynecology, Caofeidian District Hospital of Hebei United University, Tangshan 063200, China; 3 Department of Obstetrics and Gynecology, the Second Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College (Mianyang 404 hospital), Mianyang 621000, China)

Objective Clinical effect comparison between hypertensive disorder complicating pregnancy cesarean section of different methods of anesthesia, investigate the anesthesia methods. Method Choose January 2010-December 2012 210 cases of pregnant women with cesarean section of the disease of hypertension as the research object, according to the individual condition given different drugs for sedation, antispasmodic, diuretic, reducing blood pressure, improve heart function in patients with different treatment, blood volume or coagulation status, on the implementation of the different ways of anesthesia. Results 30 cases with single epidural anesthesia, combined spinal-epidural anesthesia 170 cases, 10 cases of intravenous anesthesia were successfully completed operation. Epidural anesthesia in the slow onset, averaged (735.34±125.56) s, the anesthetic effect is not satisfactory, the total effective 83.33 %; combined spinal-epidural anesthesia group the incidence of hypotension is high to 17.65 %; intravenous anesthesia group neonatal Apgar score (8.86±0.50) and the other two groups (9.01±0.42), (8.93±0.42) compared with the low, but the differences were not significant (P＞0.05). Conclusion combined spinalepidural hypertensive disorders in cesarean section operation of obvious advantages of pregnancy, it is a better anesthesia way, for various reasons fail to implement successful spinal anesthesia and severe maternal, can choose intravenous anesthesia.

Epidural anesthesia; Combined spinal-epidural anesthesia; Intravenous anesthesia; Hypertensive disorder complicating pregnancy; Cesarean section

R614

：B

：1671-8194（2014）01-0025-02