腹壁子宫内膜异位症临床特点与超声诊断

陈永利，张冬霞，伍 玲

(湖北医药学院附属人民医院妇产科，湖北 十堰 442000)

腹壁子宫内膜异位症(abdominal wall endometriosis，AWE)是盆腔外子宫内膜异位症的一种类型，为剖宫产术的远期并发症，国外报道由于其发生在手术切口区，常被误诊为疝、脂肪瘤等疾病[1]。国外有文献报道其术前误诊率高达67%[2]。此外，AWE虽为良性疾病，却具有与恶性疾病相似的生物学行为，如复发与恶变[3]。近年来随着剖宫产率的不断增加，AWE的发生率也随之剧增，因此充分认识该病在临床工作中意义重大。本研究对AWE患者的临床与彩色多普勒超声资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集湖北医药学院附属人民医院于2007年1月至2012年12月经手术病理证实为AWE的27例患者的临床及彩色多普勒超声检查资料进行回顾性分析。27例患者中26例平素月经规律，无严重的痛经病史，1例月经不规则，有痛经。所有患者均于术前行彩色多普勒超声检查，术后均经病理学检查确诊。

1.2方法

1.2.1临床资料分析 利用电子病历系统调阅27例AWE患者的临床资料,列表分析患者的发病年龄、临床症状与月经的关系、剖宫产后AWE发病时间及病灶数量。

1.2.2仪器设备 采用GE LOGIO 7彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司)。探头频率7.5～10 MHz。患者取平卧位，用7.5～10 MHz探头直接多轴扫查腹壁病灶处，通过二维图像观察其部位、大小、形态及与周围组织间的关系；然后用彩色多普勒超声观察包块内部及周边的血流情况。重点归纳分析包块边界、形态、包膜、内部回声及血流信号情况。

1.2.3评价方法 依据术前彩超出具的诊断结果与术后病理学诊断进行对照，计算出术前彩超检出率、诊断准确率、诊断符合率、漏诊率及误诊率。

1.3统计学方法 应用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验和Fisher确切概率法,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1临床资料统计 结果显示，27例患者的发病年龄为24～43岁，平均32.2岁，中位年龄32岁。27例患者既往均有剖宫产史，病灶均位于手术切口区，其中切口区单发病灶24例(88.89%)，3例为2处病灶，27例共30处病灶。30～39岁的发病患者数最多，占66.67%，与其他年龄段比较差异均有统计学意义(P<0.01)；27例均以切口区疼痛性包块就诊，其中临床症状及包块大小变化与月经关系密切者21例(77.78%)，关系不明显者6例(22.22%)，两者比较差异有统计学意义(P<0.01)；AWE发病时间为术后3个月至7年，但以术后2～3年时间段内发病率最高(55.56%)，该时间段发病率分别与其他时间段发病率比较，差异均有统计学意义(P<0.01)(表1)。

表1 27例AWE患者临床资料统计结果

AWE：腹壁子宫内膜异位症

2.2AWE彩色多普勒超声表现 术前27例患者彩超检出单发病灶24例，多发病灶3例，共30个病灶。AWE包块的彩超下表现为肿块均位于切口区皮下脂肪层或肌层或同时分布于脂肪层和肌层之内，病灶大小：0.7 cm×0.9 cm×0.9 cm～8.4 cm×7.4 cm×5.7 cm。AWE包块形态、内部回声特点及包块内血流信号的发生率比较，差异有统计学意义(P<0.01)(表2)。

2.3彩超诊断与病理诊断对照 术前27例患者彩超检出单发病灶24例，多发病灶3例，共30个病灶；彩超明确诊断AWE 17例，诊断准确率为62.96%(17/27)；高度怀疑4例，未作出定性诊断6例；术前彩色总的诊断符合率为77.78%(21/27)，病灶检出率为100%(30/30)，漏诊率及误诊率为0。

表2 AWE彩色多普勒超声特点

3例AWE未注明或未提及肿块的包膜情况

3 讨 论

AWE是盆腔外子宫内膜异位症的一种类型。AWE最多见于剖宫产术后，而无明确腹壁手术史者的AWE约占20%[4]。AWE发病机制至今尚未完全明了，目前主要的发病病因学说有种植学说、淋巴及血管播散学说、体腔上皮化生学说、免疫学说等。剖宫产术后的AWE属于医源性传播，从理论上支持种植学说，其可能性较大的发病原因为剖宫产术中子宫或腹腔内游离的活性内膜及间质黏附于新鲜的腹壁切口处。实际上，剖宫产时子宫内膜碎片“污染”切口并不少见，但实际发病的AWE却并不多见，表明并不是所有的内膜碎片均可在腹壁种植存活并发展。

大量的临床调查表明，AWE发病的潜伏期为1～133个月[5-6]。本组27例的临床调查结果显示，从剖宫产术后到发病(出现临床症状)时间跨度较大，为3个月至7年，这一调查结果显示并不是所有内膜碎片种植于腹壁后均迅速发病，而多数于术后潜伏一定时间后发病；本组27例患者中有55.56%的患者AWE高发时间为剖宫产术后2年，在该时间段内发病率分别与其他时间段比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。其他不同时间段均有发病案例，但例数均较少，这与其他文献报道基本吻合[5-6]。本组27例患者既往均有剖宫产史且病灶均位于手术切口区，提示AWE的发病与剖宫产有关，同时也支持“内膜碎片种植学说”。本组27例AWE中，发病年龄好发于30～39岁，说明除与女性年龄有关外，还与AWE的潜伏期密切相关。此外，本组资料显示AWE以切口区单发病灶多见，多发病例较为少见，病灶大小可有很大差异性，从0.7 cm×0.9 cm×0.9 cm～8.4 cm×7.4 cm×5.7 cm不等。在临床症状方面，27例患者AWE均以切口区疼痛性包块就诊，疼痛的症状及包块大小变化与月经关系密切较为密切(77.78%)。上述归纳总结表明，AWE具有较为典型的临床特点。

具有典型临床表现的AWE不需其他检查亦可获得诊断，但盲目的手术治疗是不可取的。因此，术前对AWE包块的评估及定位对指导外科医师的手术方式及入路十分重要。AWE术前评估及定位CT、磁共振成像及超声均可达到目的[7]，但CT存在X线辐射，磁共振成像费用高且在基层医院尚未普及等原因目前尚难以开展，超声则很好地弥补了上述不足，尤其是超声无辐射、费用低且在基层医院已经广泛开展等优势，超声应为首选的检查方式。本组资料显示，彩超对AWE术前病灶有极高的检出率。在AWE包块超声特点上，大多数包块具有较为典型的超声表现，如包块呈低回声、形态不规则、无明显包膜，内部多无血流信号的不均质回声。AWE包块的形态、内部回声特点及包块内的血流信号的发生率比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

本研究的不足之处：①彩超表现是基于彩超报告的回顾性分析，因此未能对脉冲频谱的特点进行总结，文献报道[8]，AWE脉冲多普勒可见动脉血流频谱，且呈低速高阻型，但不易采集到连续、完整的理想频谱。②尽管临床资料明确显示包块在月经前后大小有变化，但本组未能搜集到患者月经前后包块变化的超声图像，因此未能加以阐述。

综上所述，多数AWE具有极为典型的临床特征，彩超对AWE的诊断价值高，术前不仅可以辅助临床诊断，还可利用高频探头确定肿块的具体部位、累及范围及深度，病灶的范围、大小、形态、内部回声及血供情况，从而为外科医师制订及实施手术方案提供极为重要的信息。术前结合临床症状彩超多可作出准确诊断，但对于症状不典型者需与切口区脂肪瘤、脓肿、血肿及其他恶性肿瘤加以鉴别[9]。

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