儿童功能性胃肠病的诊治新进展

吕欣桐，王朝霞

近年来由于社会生活发生了根本变化，儿科消化系统疾病谱亦随之改变[1]，功能性便秘、功能性腹痛及肠易激综合征等发病率逐年上升，给儿童的健康带来危害。同时随着疾病谱的变化，功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorder，FGID)的研究无论是基础还是临床研究均已取得了不少进展。然而，在研究和实践工作中仍存在不少难点和争议，许多问题还有待解决，尤其是在相关疾病的发病机制和诊断方面，尚需深入探讨和探究，但FGID在诊断及治疗方面已取得了一定程度的完善。

1 概述

FGID是一组常见的、极为重要的消化道功能紊乱性疾病[2]，为非器质性疾病。由于遗传、心理因素的作用，导致胃肠道功能的易感性，进而出现如腹痛、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘和食物通过困难等消化道症状[3]。根据Rome Ⅲ，FGID主要分为以下几种，见表1。

2 儿科常见FGID

尽管FGID存在部位不同、症状特征各异，但其在运动和感觉生理及其中枢神经系统的关系和治疗方法上，仍具有共同的特征，以下本文主要以儿科系统中近年来较常见的FGID的诊治进展加以阐述。

2.1 周期性呕吐综合征

2.1.1 诊断 Rome Ⅲ诊断标准：婴幼儿(<4岁)必须符合以下两点：(1)2个或更多周期的剧烈恶心和持续呕吐，或干呕持续数小时至数日；(2)恢复正常健康状态，持续数周至数月。儿童、青少年周期性呕吐综合征诊断标准同婴幼儿标准[4]。

表1 FGID的分类标准

2.1.2 治疗

2.1.2.1 一般治疗 患儿尽量避免不良诱发因素，合理睡眠和饮食是必要的[5],避免感染、食物、晕车等触发因素，对于某些心理因素也应尽量避免。

2.1.2.2 治疗策略 急性呕吐期：首先应行一些相关检查，如腹部立位片以除外肠梗阻等器质性疾病，做到不漏诊。除外器质性疾病后，可酌情应用药物治疗，但有文献提示单纯输注葡萄糖或电解质溶液，有效率可达42%[6]，若无效，则可参照图1进行治疗。

止吐：可用5-羟色胺3受体拮抗剂，如昂丹斯琼或格拉司琼止吐，可口服、静脉、肌内给药。儿童常用剂量为每次0.15～0.4 mg/kg，需要时6～8 h 1次。

镇静：有研究显示，急性发作剧烈呕吐时，止吐联合镇静药可达到更好效果，可应用安定、氯丙嗪、异丙嗪、地西泮、劳拉西泮、苯巴比妥等。研究发现静脉滴注劳拉西泮每0.5～1小时静脉滴注1～2 mg，持续24～72 h可改善许多症状[7]。一般先联合安定、氯羟基去甲安定，效果不佳者，可联合氯丙嗪、异丙嗪和抗组胺药。儿童羟氯去甲安定、地西泮常用剂量为0.05～0.1 mg/kg，每6～8小时给药。儿童氯丙嗪常用剂量为2.5～4 mg/(kg·d)，每隔6～8 h给药；直肠剂量为0.5～1 mg/kg，每6～8小时重复；儿童最大剂量：<5岁100 mg/d，5～12岁200 mg/d。

抗偏头痛药：若临床症状以偏头痛表现为主，应在发作开始时给予抗偏头痛药，如舒马曲坦，目前尚缺乏儿童常用剂量的相关报道。

胃肠黏膜保护剂及抑酸剂：若呕吐剧烈而致黏膜受损，或呕吐物有咖啡样物时，可加用H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂，如西咪替丁、雷尼替丁、奥美拉唑、兰索拉唑等。

缓解期预防治疗：此期治疗的目标是减少呕吐发作的频率，对于发作超过1个月，且每次发作持续3～7 d，应进行预防用药[6]。目前常用药物有抗偏头痛药、精神安定药和促胃肠动力药。有研究显示阿米替林有效率为83.3%、苯噻啶50%[8]。

抗组胺药：国外专家比较推荐5岁以下儿童开始应用抗组胺药，如苯海拉明、赛庚啶。儿童苯海拉明常用剂量为5 mg/(kg·d)，每6小时1次，最大剂量300 mg/d(新生儿、早产儿、重症肌无力者、闭角型青光眼、前列腺肥大患者禁用)；儿童赛庚啶常用剂量为0.25～0.4 mg/(kg·d)，分2～3次口服，最大剂量为0.5 mg/(kg·d)，禁忌：同时服用单胺氧化酶抑制药、哮喘、青光眼或泌尿生殖道梗阻，与吩噻嗪药物(如氯丙嗪等)合用可增加室性心律失常的危险性，严重者可致尖端扭转型心律失常。

抗抑郁药:5岁或更大儿童推荐用抗抑郁药治疗，如阿米替林，儿童常用剂量为0.2～0.4 mg/(kg·d)开始，睡前服用，剂量可以每周增加10 mg到最大剂量1.5 mg/(kg·d)。禁忌证：青光眼、癫痫发作、严重的心脏疾病和患者已经用过14 d单胺氧化酶抑制药。如果P-R间期达0.22 s，QRS达到基线130%，QT延长在0.43～0.45 s以上，心率超过每分钟140次，或血压超过140/90 mm Hg时应减量。Haghighat等[9]研究病例中发现，56%患儿对阿米替林有效但存在精神改变等不良反应。

β受体拮抗剂：Haghighat等[9]研究病例中发现，92%患儿对普萘洛尔有效而无明显不良反应，儿童常用剂量为0.6～1.5 mg/(kg·d)，每日3次口服，最大剂量3 mg/(kg·d)，一般有效剂量为10 mg，每日3次。禁忌证：哮喘、雷诺综合征、心力衰竭、传导阻滞、糖尿病等。

抗癫痫药：抗癫痫药显示对偏头痛有效，如妥泰，常用剂量儿童为：2～16岁每次1～3 mg/kg(一般不超过25 mg)，口服7 d，逐渐加量至2～3 mg/(kg·d)，每隔7～14 d增量，一般维持剂量为5～9 mg/(kg·d)，每日2次口服或50 mg每日2次口服，注意监测血药浓度。

促胃动力药：也有报道胃动素受体激动剂红霉素有效率可达75%，红霉素常用剂量儿童为20 mg/(kg·d)；也可选用全胃肠动力药西沙比利，儿童常用剂量为0.2～0.3 mg/kg，每日3次口服。

2.1.2.3 诊治流程[10]见图1。

图1 周期性呕吐综合征治疗流程图

2.2 肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)

2.2.1 诊断 IBS是儿童功能性胃肠疾病较常见的类型之一，它的诊断从最初的Manning标准和Kruis标准发展至现在常用的Rome诊断标准，其中Rome诊断标准又经历了Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ标准。自Rome Ⅱ标准出现后，才有了儿童IBS的诊断标准，先前均是借鉴成人的诊断标准。现在，大多以Rome Ⅲ标准为儿童IBS的诊断标准，因其与Rome Ⅱ标准相比，减少了对时间限制的框架，同时依据粪便形状分型，更适用于临床实践和科学研究。

Rome Ⅲ诊断标准(必须符合以下所有条件)：(1)腹部不适(非疼痛性不适感)或疼痛，至少25%的时间符合以下两点或两点以上：①排便后改善；②发病伴排便频率改变；③发病伴粪便性状(外观)改变；(2)无炎症、解剖学、代谢或肿瘤性疾病的证据可以解释患者的症状。诊断前至少2个月症状符合以上标准，每周至少发作1次。

2.2.2 治疗

2.2.2.1 一般治疗 主要指一般常规对症治疗，饮食为其中较重要的一种方法，根据IBS的分型，应注意予以调整不同的饮食习惯：如便秘型的可增加膳食纤维的摄入，如燕麦、大麦、黑麦、红薯、新鲜蔬菜及水果，如熟透的香蕉、樱桃、李子、火龙果、苹果、梨等；药物上主要可以应用小麦纤维素颗粒等，尽量减少食物在肠道的停留时间。如腹泻型则与便秘型相反，限制膳食纤维的摄入，推荐易消化、少渣、高营养的食物，避免刺激性调味品、生食、冷食、硬食。以腹胀为主的尽量避免摄入易产气的食物，如奶制品、豆类、卷心菜、洋葱、小麦、土豆及含脂肪较多的食物。IBS患者中食物不耐受占27.3%，如乳糖、麦麸的不耐受，一旦明确，避免摄入可缓解或消除症状[11]。其次，精神疏导和心理行为治疗越来越受到关注，且较为重要，这类患儿一般较内向，存在心理障碍，进行治疗时首先要获得家属的配合，取得信任，让患儿树立乐观生活态度，增强信心，建立有效的互动，多参与儿童的活动，分散注意力，通过对患儿进行心理方面治疗可明显减轻临床症状。

2.2.2.2 药物治疗 (1)解痉药：一般针对于腹痛患者应用，常用药物主要为胆碱类药物如阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱等，但在对51个双盲临床实验进行Meta分析，表示只有相对特异性胃肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂，如奥替溴铵有效[12]。(2)止泻药：轻症腹泻患者可给予思密达，重症患者可选用洛哌丁胺，常用于无痛性腹泻患儿中，该药主要作用于肠壁的阿片受体，阻止乙酰胆碱和前列腺素的释放，抑制肠蠕动，延长肠内容物的停留时间。此药适用于5岁以上的儿童，常用剂量为：急性：5岁以上首剂2 mg，以后每腹泻一次服2 mg，至腹泻停止，最大用量为6 mg/d。慢性：起始剂量，5岁以上儿童2 mg，以后根据大便情况调节剂量。每日不超过3 mg/20 kg。如发生便秘、腹胀和肠梗阻，应立即停药。(3)通便剂：主要用于经饮食治疗后便秘症状无缓解患者，可使用小麦纤维素颗粒、开塞露、乳果糖、聚乙二醇、欧车前制剂、果胶、山梨醇等，可辅以肠道益生菌。乳果糖出现腹胀、腹痛等副反应时，应予以减量。(4)促胃肠动力药：主要用来改善患者的腹痛及腹胀症状，而对大便次数及性状无明显影响，主要用药为多潘立酮，用量:1～3岁或体质量10～15 kg 3～4 mL/次；4～6岁或体质量16～21 kg 5～6 mL/次；7～9岁或体质量22～27 kg 7～8 mL/次；10～12岁或体质量28～32 kg 9～10 mL/次，均每日3次，餐前15～30 min服用。(5)调节内脏感觉及抗抑郁药物：仅适用于较严重患儿，其中包括阿片肽受体激动剂、5-羟色胺3受体拮抗剂、5-羟色胺4受体拮抗剂、生长抑素及其类似物和抗抑郁药，建议抗抑郁药用于有严重的腹泻症状患者。此类药物缺乏大样本研究，具体疗效相关文献报导较少。(6)其他药物：一般不主张应用抗生素，可选用肠道益生菌。(7)理疗：热敷、温水浴、温盐水灌肠等。(8)中医药及针刺疗法：可选用脾俞、大肠俞、大枢、足三里等穴位，疗效有待大规模临床试验研究。

2.2.2.3 诊治流程 见图2。

图2 IBS治疗流程

2.3 功能性便秘

2.3.1 诊断 目前较常应用于临床及科研中的诊断标准为PACCT标准及Rome Ⅲ标准。

PACCT标准[13]：具备以下6条中任意2条，症状持续2个月即可诊断：排便频度<3次/周；便失禁发生至少1次/周；腹部查体或者肛门指诊时可触及粪块；排便疼痛；有便潴留体态或憋便动作；巨大的粪便足以阻塞厕所。

Rome Ⅲ诊断标准：婴儿至4岁幼儿，至少符合以下两点达1个月：(1)每周排便≤2次；(2)能自己控制排便后，每周至少发生1次便失禁；(3)有粪便过度潴留史；(4)有排便疼痛或费力史；(5)直肠内存在大粪块；(6)有大块粪便堵塞厕所管道史。

伴随症状可能包括易激惹、食欲下降和(或)早饱。排出大量粪便后，伴随症状很快消失。至少4岁的儿童，必须符合以下两点或两点以上，且不满足IBS的诊断标准：(1)每周于厕所内排便≤2次；(2)每周至少发生1次便失禁；(3)有保持体位或过度克制排便史；(4)有排便疼痛或费力史；(5)直肠内存在大粪块；(6)有大块粪便堵塞厕所管道史。诊断前至少2个月症状符合以上标准，每周至少发作1次。

2.3.2 治疗

2.3.2.1 基础治疗 (1)家庭教育：取得家长的信任及配合，使其了解功能性便秘的有关知识，消除顾虑，增强信心；(2)饮食调整：婴幼儿应有合适的食谱，年长儿应避免挑食，建议增加膳食纤维的摄入量，如粗粮、韭菜、芹菜、香蕉、梨、苹果、火龙果等，但要求达到一定的膳食纤维摄入量有效，否则量不足，仍起不到良好的效果，有文献表明，需使膳食纤维摄入量达到治疗标准：膳食纤维=[年龄+(5～10)]g/d，强调合理饮食非常重要，在肠道排便规律恢复正常后，防止复发，可完全依靠调整饮食[14]。(3)足量饮水及正确饮水方式：儿童足量饮水因年龄及体质量而异[15]，<1岁、1～4岁、～7岁、～13岁、>13岁，水分需要量分别为110～155、100～150、90～110、70～85、50～60 mL/(kg·d)。但对于便秘患儿强调“足量饮水”，除正常饮食应补充饮水量分别为14、12、10、8、5 mL/(kg·d)，参考饮水量分别为50～100、100～150、150～200、200～300、300～500 mL/d，并随季节、气温及运动量适度调节，需观察患儿粪便以经常排解4、5级粪便为宜[16]。(4)训练排便习惯：应于27个月后开始每日定时训练患儿排便，以建立正常的排便规律，对治疗和预防都有良好的效果。(5)适当增加运动量：研究显示适当增加运动量对功能性便秘也有效。

2.3.2.2 药物治疗 (1)去除阻塞：大便在肠道潴留时间较长，肠道重吸收水分易导致大便干燥，必要时需解除粪便阻塞，常用药物如开塞露，儿童每次10 mL，软化大便，刺激肠道蠕动；也可选用温盐水灌肠，刺激小，但多数文章表示效果欠佳。(2)通便药物：①膨松剂：可选用小麦纤维素颗粒，6个月以上儿童：每次1.75 g(半包)，每日1～2次，至少1周；之后逐渐减量至每日1次，每日清晨加入200 mL食物或饮料中服用效果更佳，如汤、粥、牛奶、果汁等；也可选用欧车前。②渗透性泻剂：可选用聚乙二醇，8岁以上儿童(包括8岁)每次1袋，每日1～2次；或每日2袋，一次顿服；也可选用乳果糖口服液，用法见表2。③刺激性泻剂：应避免长期应用和滥用，主要应用于慢传输型便秘，如酚酞，2～5岁儿童每次15～20 mg，6岁以上儿童每次25～50 mg。用量根据患者情况而增减。也可选用蓖麻油，尚无儿科用药明确剂量。④促胃肠动力药：如多潘立酮，用量同IBS。新研究表明，老药红霉素也有促胃肠动力作用[17]。⑤肠道益生菌：多研究显示肠道益生菌对功能性便秘有治疗作用，但缺乏大规模的临床研究。(3)中医辨证治疗：有研究显示中药治疗功能性便秘有效，可选用，也可针刺大肠俞等相关穴位。(4)生物反馈治疗：适用于出口梗阻型便秘，基本方法是先在直肠气囊内注入一定量的气体，然后让患儿做排便动作，同时观察肛门括约肌状态[18]。

表2 乳果糖用法(mL/d)

2.3.2.3 诊治流程[19]见图3。

图3 功能性便秘的诊治流程

2.4 功能性腹痛

2.4.1 诊断 Rome Ⅲ诊断标准：必须符合所有条件。(1)间断或连续发作的腹痛；(2)不满足其他FGID的诊断标准；(3)无炎症、解剖学、代谢或肿瘤性疾病的证据可以解释患者的症状。诊断前至少2个月症状符合以上标准，每周至少发作1次。

2.4.2 治疗

2.4.2.1 一般治疗 主要为调整饮食结构，心理疏导，必要时可进行行为-认知治疗。有文献表明，增加食物中纤维素可能会减少腹痛发作频次和程度[20]。

2.4.2.2 药物治疗 随着胃肠道5-羟色胺受体的深入研究，发现许多胃肠道5-羟色胺受体激动剂和(或)拮抗剂可用于调节胃肠道功能，改善症状，但目前缺乏临床试验结果[21]。

2.5 吞气症

2.5.1 诊断 目前主要采用Rome Ⅲ诊断标准：必须符合以下两点。(1)吞气；(2)因胃肠道内气体致腹胀；(3)反复嗳气和(或)排气增加。诊断前至少2个月症状符合以上标准，每周至少发作1次。

2.5.2 治疗

2.5.2.1 一般治疗 (1)调整饮食习惯：避免喝碳酸饮料、奶制品，不吃口香糖，进食时细嚼慢咽，尽量避免进食时吞咽气体。(2)心理疏导：获得信任，在吞气过程中，分散患儿注意力。

2.5.2.2 药物治疗 可选择口服通便药，胃肠动力药，腹胀严重者可口服二甲硅油和西甲硅油，西甲硅油婴儿1 mL(相当于25滴),可混合到瓶装食物中，喂乳前或喂乳后喂服。1～6岁儿童，每日3～5次，每次1 mL(相当于25滴)西甲硅油；6～14岁儿童，每日3～5次，每次1～2 mL(相当于25～50滴)西甲硅油。

3 讨论

综上，FGID是由多种因素导致的运动、感觉和知觉(及脑-肠轴)异常而诱发的异质性症状组成的症状群。Rome Ⅲ标准规范了FGID的定义、分类、范畴和诊断标准，并提示了治疗方向。这对于临床科研和治疗工作来说，是赖以遵循的科学准则、试验标准和临床指南。Rome Ⅲ是目前关于FGID的最新、最全面、最系统、最权威的科学经典，对提高FGID的诊治水平和科研学术水平起到巨大的推动作用。因此，目前对此类疾病的诊断主要依据Rome Ⅲ诊断标准。治疗上无论是FGID的任何一类疾病，一般常规治疗均显得十分重要，尤其是心理疏导、教育及饮食结构调整及安慰治疗，因此临床医生在诊治过程中，应注意强调一般治疗的重要性，经一般对症支持治疗即可取得良好的临床效果。另外，此类疾病在中医药及穴位治疗上效果佳，但缺乏大量对照试验研究，故在日后的临床研究中，可进行大规模临床对照研究，进行深入探讨。本文就以儿科较常见的FGID的诊断及治疗方面加以阐述，望对日后的临床工作提供帮助，希望通过本文，可提高临床医生的诊治思维，减轻患有此类疾病儿童的痛苦，减轻家属的负担。

4 展望

对于FGID的诊断，从1999年的Rome Ⅱ到2006年的Rome Ⅲ标准，反应出人们对于疾病认识的深入，相信随着未来的研究，还会有相应的Rome Ⅳ、Rome Ⅴ等标准不断推出，新的标准将更加揭示疾病的本质。FGID的治疗，将会随着人们对于疾病认识的全面而更具有针对性，进而取得更好的疗效。

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(收稿日期：2014-09-03)