沙美特罗替卡松粉吸入剂对慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者超敏C反应蛋白和脑钠肽的影响

朱勤瑞，周政敏

(1.潍坊医学院附属医院呼吸内科，山东 潍坊261031； 2.潍坊医学院附属医院呼吸内科，山东 潍坊261031)

近年来，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患病人数逐渐增多，社会经济负担重，已成为影响人类健康的重要的公共卫生问题。COPD目前居全球死亡原因的第4位，据世界银行/世界卫生组织预计，至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位[1]。我国的流行病学调查表明，40岁以上人群COPD患病率为8.2%，患病率之高十分惊人[2]。合并呼吸衰竭一旦发生，治疗更加困难，病死率高。虽然用无创呼吸机辅助呼吸治疗COPD引起的呼吸衰竭疗效显著、治疗费用低、使用简便、并发症少,但由于通气时间的延长而增加患者的治疗风险和痛苦[1]，本研究试图观察沙美特罗替卡松粉吸入剂对COPD合并呼吸衰竭患者的超敏C反应蛋白(hypersensitive-C-reactive protein,hs-CRP)和脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取潍坊医学院附属医院2010年6月至2012年7月期间收治的COPD合并急性呼吸衰竭患者86例，入选标准为COPD诊断标准及Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准[2]。采用随机数字表法将患者随机分为常规治疗组和沙美特罗替卡松粉吸入剂组(吸入剂组)，所有患者基本排除糖尿病、肿瘤、冠状动脉粥样硬化性心脏病、严重肝肾功能不全、结核病及其他影响营养支持治疗的疾病。常规治疗组43例，男28例、女15例,年龄53～85(67.2±8.7)岁;吸入剂组男29例、女14例,年龄54～85(67.6±8.1)岁。两组患者在性别、年龄的差异无统计学意义,具有可比性。

1.2方法

1.2.1治疗方法 常规治疗组给予抗感染、小剂量呼吸兴奋剂、祛痰、解痉平喘、低流量吸氧、纠正酸碱平衡失调和水电解质紊乱、营养支持治疗，同时使用无创呼吸机(法国AIROX公司生产的SMARTAIR)辅助呼吸。吸入剂组在此基础上给予沙美特罗替卡松粉吸入剂(丙酸氟替卡松/沙美特罗干粉剂，50 μg/500 μg)每次1吸，每日2次。

1.2.2标本采集和检测 在治疗前和治疗后5 d所有患者清晨空腹抽取静脉血，血气pH、二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)和氧分压(Partial pressure of oxygen，PaO2)的变化检测使用丹麦Radiometer ABL800血气分析检测仪；采用酶联免疫吸附测定(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)检测血浆hs-CRP水平；使用罗氏Cardiac reader分析仪，采用干化学法测定血浆BNP水平。

1.2.3疗效判断标准 显效：临床症状明显好转；血气分析示呼吸衰竭改善；胸片提示炎症阴影消散；生化指标(白细胞计数和中性粒细胞)恢复正常；体温恢复正常；体征(肺部啰音)明显减少。有效：具备显效中的任意三项。无效：治疗前后无明显变化甚至恶化[2]。总有效率%=(显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.1疗效分析 吸入剂组的总有效率为93.02%，常规治疗组的总有效率为72.09%，吸入剂组临床疗效显著优于常规治疗组(u=2.99,P<0.05)(表1)。

表1 两组COPD合并急性呼吸衰竭患者临床疗效的比较 [例(%)]

吸入剂组：沙美特罗替卡松粉吸入剂+常规治疗；常规治疗组：给予无创呼吸机辅助呼吸等支持对症治疗；COPD：慢性阻塞性肺疾病

2.2两组治疗前后的血气分析 与治疗前比较，两组治疗后的pH和PaO2显著提高，吸入剂组的提高水平较常规治疗组更为明显(P<0.05)；两组的PaCO2水平均较治疗前显著降低，吸入剂组的降低程度更为显著(P<0.05)(表2)。

2.3两组治疗前后的hs-CRP和BNP水平的变化 与治疗前比较，两组的hs-CRP和BNP水平均较治疗前显著降低，而吸入剂组的降低水平较常规治疗组更为显著，差异有统计学意义(P<0.01)(表3)。

表2 两组COPD合并急性呼吸衰竭患者治疗前后pH、PaCO2和PaO2的变化

吸入剂组：沙美特罗替卡松粉吸入剂+常规治疗；常规治疗组：给予无创呼吸机辅助呼吸等支持对症治疗；COPD：慢性阻塞性肺疾病；PaCO2：二氧化碳分压；PaO2：氧分压；1 mm Hg=0.133 kPa

表3 两组COPD合并急性呼吸衰竭患者治疗前后hs-CRP和BNP水平的变化

吸入剂组：沙美特罗替卡松粉吸入剂+常规治疗；常规治疗组：给予无创呼吸机辅助呼吸等支持对症治疗；COPD：慢性阻塞性肺疾病；hs-CRP：超敏C反应蛋白；BNP：脑钠肽

3 讨 论

COPD多发于老年患者，多数患者均有心肺储备功能下降，这类患者往往出现二氧化碳的潴留和低氧血症，二氧化碳的潴留和长期慢性的缺氧极易造成气道阻力升高，呼吸功能受损，肺泡有效通气量减少和功能残气量升高，此时呼吸做功增大及氧耗量增加，容易造成Ⅱ型呼吸衰竭[3-4]。机械通气技术在某些方面得到不断完善,COPD合并呼吸衰竭致死率得到控制,临床上广泛运用无创呼吸机辅助呼吸治疗已经取得较好疗效[5-6]。李艳肖等[7]报道，无创正压通气可显著改善COPD急性加重期并重度CO2潴留患者的缺氧和CO2潴留,且安全有效。但治疗过程中，患者的治疗风险和痛苦也随着通气时间的延长而增加，然而沙美特罗替卡松粉吸入剂是沙美特罗和丙酸氟替卡松的混合剂，可以直接经行吸入式麻醉，此举不仅对患者全身不良反应小，而且具有局部的抗炎和增强呼吸道β2受体敏感性及合成。本研究发现，沙美特罗替卡松粉吸入剂联合无创呼吸机较单独使用无创呼吸机疗效更为显著，两组治疗后的pH和PaO2显著提高，吸入剂组的提高水平较常规治疗组更为显著，而两组的PaCO2水平均较治疗前显著降低，吸入剂组的降低水平更为显著。提示沙美特罗替卡松粉吸入剂不仅具有促进呼吸道黏膜β2受体的敏感性及合成，而且通过过磷酸化作用增强机体对肾上腺皮质激素的敏感性。

COPD合并呼吸衰竭是一组代谢紊乱和生理功能紊乱临床综合征，机制包括神经内分泌紊乱、高碳酸血症、低氧血症，其中神经内分泌紊乱中血管活性物质的激活BNP具有较为重要的临床意义，它既是一种神经内分泌激素，又具有抑制交感神经系统等效应(如利尿、利钠、扩张血管和拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性)。此外，还在增加肾灌注、减轻循环负荷、调节体液容量等方面发挥重要作用[8-9]。由白细胞介素6、白细胞介素1、肿瘤坏死因子α等细胞因子活化巨噬细胞及刺激肝脏细胞所产生的细胞因子C反应蛋白(C-Reactive protein,CRP)，作为体内急性期炎性反应的标志物，是临床上一项敏感的反应机体炎症的指标[10-11]，而hs-CRP是比CRP更灵敏的一个生化指标。本组研究表明，两组的hs-CRP水平和BNP水平与治疗前比较均显著降低，吸入剂组降低水平更加显著，差异有统计学意义。提示吸入剂组加用沙美特罗替卡松粉吸入剂后可能改善了呼吸功能，抑制了炎性因子的产生，提高心功能，降低肺动脉压力，使心肌纤维张力及左心室容量负荷降低，减少BNP分泌有关。

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