实现精神科门诊病历电子化的探讨

李燕芳

摘 要：门诊电子病历主要功能是帮助门诊医生规范、高效地完成日常处方、病历的书写和维护，查阅医院药品信息，完善病人的病历、处方、申请单、诊断，操作快捷、方便。门诊病历电子化可以助力医院通过信息化手段全面提升医疗管理质素：一是提高医疗质量的水平，二是改善医疗过程的安全性，三是更大程度上避免医疗差错，四是使医疗费用更具合理性等。

关键词：门诊病历 电子化 探讨

中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2014）11（b）-0007-01

作为一个精神科专科医院，带着本身专科性的优势，在医院内部进行了门诊病历电子化的推行。但是在实际运行中，却也发现了很多问题。下面就该研究者在精神科门诊电子病历的实施和推进中的一些内容和问题做一些探讨。

1 门诊电子病历的规范化及手写病历存在的一些问题

医生在写门诊病历的时候，都是有一定规范的，如：

（1）门（急）诊病历内容包括门（急）诊病歷首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

（2）门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

（3）门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

（4）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

以上这些都只是门诊病历规范中的一部分，对于门诊病历的要求其实相当详细。但现在医生都面临的问题是门诊病人太多，医生每次看诊，主要时间都用来询问病人情况和解决病症，而面对如此繁重的门诊压力，医务上对于门诊病历也不会检查和多做要求。于是简写病历成了医生缩短看诊流程的唯一方法。很多医生对于门诊病历是尽可能的简化和迅速完成，字迹潦草、看诊过程不能详细描述，各种检查结果少写漏泄的情况屡屡发生，这些都给后期的看诊等带来重大隐患。

2 门诊病历电子化的几个要素和优势

2.1 门诊处方的引用

在开展门诊电子处方的基础上，在书写病历过程中，可以将开具的处方直接引用到门诊病历中，既减少了再次手写的错误率发生，又为医生缩短了看诊时间。

2.2 以往历次看诊病历的调阅和调用

电子门诊病历能长时间保存病人的门诊病历供医生在看诊中调阅历史病历，可以不用翻看病人的病历本就能实现对病人历史看诊的一个了解。

2.3 病历模板的使用使病历书写更快捷

在建立门诊病历电子化初期，按照精神科门诊病历的模板做好固定格式，由医生在使用中新建使用，并且在使用过程中能修改模板，保留灵活性，使医生在使用中方便快捷，省去每个病人都要写的固定内容，只填写重要数据即可。

2.4 方便门诊病历留档和病人回院重新打印

手写的门诊病历的最大问题就是病人将病历本随处丢，不能将病历本好好保存，导致看病时无法找到原始病历本，门诊电子病能有效解决这个问题，即使病人丢掉了病历本，即使需要去其他医院就诊，也可以到最初就诊的医院进行病历打印，为病人就诊和医生看诊同时提供方便。

2.5 解决医务查询门诊病历的欠缺

电子病历的使用，让医务上对于门诊病历监管的空缺得到弥补，以前不能做到的门诊病历审查也能得到完善，能够更好地监督医生的看诊责任，规范医生门诊电子病历的书写和用药，更好地完善医务监管医师的职责。

3 门诊病历电子化实施中遇到的问题及解决方法的探讨

3.1 门诊病历的归档安全问题

门诊电子病历由于实施电子化之前一直由医生书写在病历本上，然后由病人自己来保存，但事实电子病历之后，病历都保存于医院服务器中，这就引发了一个归档及安全问题。在精神科转科医院，病历不同于检查单等，一方面涉及到病人的隐私问题，另一方面，对于病人后续病情的看诊及住院都有实实在在的帮助。因此，门诊病历数据既要保证不丢失，又要保证不外泄。

所以，在实施门诊病历电子化的过程中，可以应用以下功能来保证安全存档：（1）在软件中设置医生书写及调阅病历权限，取得医师资格证的由医务科告知信息科开放书写病历权限，对于医生看诊过的病人，只能查看该病人的历史病历，做到每个医生只看自己病人的病情数据。（2）后台数据库的病历内容数据使用加密手段进行加密保存，这样可以保证任何人查询后台数据时，不会泄露病人的病历内容。

3.2 病历打印

由于门诊病历写在电脑中，会面临病历打印问题。虽然有些病人经常无法完全的保存自己的病历本，有时也并不在乎病历本上的内容是否存在，但是遇到是否打印病历选择时，病人一般会因为病历的个人隐私性，而要求进行打印。因此，关于病历打印可以采取忙闲两个措施，即医生空闲时直接在看诊时进行病历打印，看诊繁忙时，可以采用集中打印模式，将网络打印机置于护士服务台处，医生打印在网络打印机上。

3.3 年长不会使用电脑的医生的门诊病历书写问题

年长的医生因本身对电脑的使用不太熟悉，在电子病历的使用上有些力不从心。门诊老医院都是一些老专家，这类医生一般病人较多，看诊时间较紧，针对这些老医生，可以安排实习医生为他们书写病历，这样不仅能让老专家专心看病，也能让实习医生学到更多的实践知识。而对于看诊量较少的医生，则为他们进行专门的模板制作，将这些医生平时的主要书写内容做成模板，让他们进行选择，只需要填一些少数的数据和文字，即可完成相应的病历，提供方便。

门诊电子病历在实际应用中有很大的扩展性，包括在门诊看诊时进行与病区住院信息的关联，让出院后的病人在门诊就医时，让医生清楚了解病人的既往住院情况，对于门诊病人的看病和后续的出院观察都是一个良好的作用。另外，门诊电子病历还可以与各个医技检查做关联，使医生在书写病历时，可以直接在病历中插入病人的检查文字报告，这样可以避免病人丢失检查报告再去查找的麻烦。

参考文献

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