临床医师工作倦怠与医疗安全的相关性及其影响因素

王明霞，李跃平，叶世岳，林 雯

（福建医科大学 附属第一医院医务科，福建 福州350004）

一、临床医师工作倦怠与医疗安全相关性研究的意义

工作倦怠（Job burnout）也称“职业倦怠”“工作耗竭”“职业枯竭”，是指个体由于长期处于工作压力状态下，而出现的一种身心消耗过度、精力衰竭的综合症状[1]。医生作为社会的特殊群体，每天工作强度、压力相对都很大，属于工作倦怠的易感人群。欧美等国在2014年对医生、护士工作倦怠情况的调查中发现，医护人员工作倦怠现象非常严重[2－4]。2008年，我国一项针对3省9市公立医院4 260名医生工作倦怠情况的调查显示，有72.3%的医生存在一定程度的工作倦怠现象，其中21.5%处于高工作倦怠水平[5]。由此可见，医护人员工作倦怠现象已成为不容忽视的社会问题，其不仅影响着医护人员的身心健康，而且给医疗安全带来危害。

在当前医疗纠纷发生率呈逐年上升趋势的情况下，探讨临床医师工作倦怠的现状及其影响因素、预防措施尤为重要，不仅能够提高医疗质量，而且对保障医疗安全也有重要的意义。本研究拟采用国际常用的工作倦怠调查问卷及职业压力指标量表对临床医师的工作倦怠情况进行调查分析，为预防和降低临床医师工作倦怠提供参考。

二、临床医师工作倦怠现状

（一）调查方法和调查内容

本研究采取随机抽样的方法，在入选某省三甲医院20家中随机抽取3家作为调查医院，并从这3家三甲医院的外科、内科、急诊科、儿科、妇产科、口腔科和中医科等科室随机抽取临床医师300名作为调查对象进行问卷调查。

参与本研究的调查员均为固定人员且经过统一培训，严格按照本次研究制定的统一标准进行问卷。调查过程中，要求调查者向受试对象说明填写注意事项并统一收回。问卷回收285份，有效问卷263份，有效回收率87.7%，其中男性146名，占56%，女性117名，占44%。同时根据这3家三甲医院医疗纠纷记录资料，所涉及临床科室是否发生医疗纠纷，将调查对象分为：有医疗纠纷组（临床科室共11个，被调查者共51人，占19%），无医疗纠纷组（临床科室共17个，被调查者共212人，占81%）。

（二）相关定义

本调查采用国内学者李超平修订的工作倦怠测量量表——MBI－GS（国内修订版）[6]和职业压力指标量表[7]。现有的研究结果表明：工作倦怠测量量表在国内具有较好的信度和效度[8]。此量表共有16个条目，每条目下5个选项，采用利克特5分等级量表按1～5级赋分，该量表包含三个维度：情感耗竭（5题）、工作怠慢（5题）、职业效能感缺乏（6题）。在本次调查中，该量表的Cronbach’s alpha系数为0.787 1，分半信度为0.713 1。情感耗竭、工作怠慢和职业效能三个分量表的Cronbach’s alpha系数分别为0.859 6、0.821 1和0.822 1，均达到了测量学的要求。

根据文献[4、9]定义，情感耗竭是指个体感觉精力耗尽、身心疲惫、失去活动，是表示工作倦怠的压力维度。情感耗竭指数＞16分判定为情感耗竭程度高，＜9分为情感耗竭程度低。工作怠慢是指失去工作兴趣和热情，怀疑工作及自身价值，悲观失望，是人际关系维度。工作怠慢指数＞8分判定为工作怠慢程度高，＜4分为工作怠慢程度低。职业效能感缺乏是指在工作中缺乏自信，很难体会到成就感，工作乐趣降低，是表示自我评价维度。职业效能感缺乏指数＞23分判定为具备职业效能感，＜18分判定为职业效能感缺乏[4]。

职业压力指标量表包括工作本身、角色模糊或冲突、工作中人际关系冲突、职业发展受阻、单位制度或氛围不好和工作家庭冲突6个方面的内容[7]。根据文献[7]定义，采用Likert 6点计分法，每项1（非常肯定不是来源）～6（非常肯定是来源）点计分。

（三）统计学方法

采用SPSS11.51for windows统计软件进行分析，将调查收集的数据通过Epidate软件录入。计量资料采用均数±标准差表示。一般资料与总体倦怠情况比较采用卡方检验；采用Logistic回归分析探讨纠纷的影响因素；以工作倦怠测量量表——MBI－GS（国内修订版）中的3个维度（情感耗竭、工作怠慢、职业效能感缺乏）为因变量，按照职业压力指标量表6个分量指标为自变量，采用线性逐步回归方法，探讨工作倦怠的影响因素。

（四）调查实证分析

1.调查的总体结果。与有纠纷组比较，无纠纷组年龄在35～54岁、教育程度为博士、每天工作时间≥12h、饮酒和职称为主治医师的比例较高（P＜0.05），而其他指标差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。在“工作倦怠测量量表——MBI－GS（国内修订版）”的3个维度中，情感耗竭占87.3%，消极怠慢占86.1%，而职业成就感缺乏仅占5.1%。与有纠纷组比较，无纠纷组情绪耗竭、工作怠慢和职业效能感缺乏的分数较低（表2）。

表1 调查总体情况表 例（%）

表2 工作倦怠调查的总体结果 （n＝263）

2.影响纠纷的Logistic回归分析。将表1、表2单因素分析中有统计学意义的指标进行多因素分析，控制性别、年龄、学历、工作时间、职称、吸烟、喝酒、婚姻、收入等因素，在此基础上探讨情绪耗竭、工作怠慢和职业效能感是否为有无纠纷的影响因素（每个维度包含的条目含上述混杂因素）。

以有无纠纷（有为1，无为0）为因变量，以情绪耗竭、工作怠慢和职业效能感缺乏程度为自变量进行Logisitc回归分析，结果显示，这3个维度是影响纠纷的危险因素（表3）。

表3 影响纠纷的Logistic回归分析 （n＝263）

3.临床执业医师工作倦怠的逐步回归分析。以工作倦怠测量量表——MBI－GS（国内修订版）中的3个维度（情感耗竭、工作怠慢、职业效能感缺乏）为自变量，以职业压力指标量表6个指标为因变量，采用逐步回归方法，分析临床执业医师工作倦怠的影响因素。结果显示，工作本身（β＝0.313）、角色模糊或冲突（β＝0.283）和单位制度或氛围不好（β＝0.665）是情感耗竭的影响因素；工作中人际关系冲突（β＝0.546）和职业发展受阻（β＝0.536）是工作怠慢的影响因素；工作家庭冲突（β＝0.194）是职业效能感缺乏的影响因素（表4）。

表4 工作倦怠的逐步回归分析 （n＝263）

三、临床医生纠纷与工作倦怠相关

在当今医患关系紧张的社会背景下，本研究探讨临床执业医师工作倦怠与纠纷的相关性，在“工作倦怠测量量表——MBI－GS（国内修订版）”的3个维度中，情感耗竭占87.3%，消极怠慢占86.1%，而职业成就感缺乏仅占5.1%，这可能与入选的执业医师的职业素养较高有关。刘梦明等研究结果显示，临床医生的工作倦怠情况比较严重，职业成就感较高对改善工作倦怠程度起到积极的促进作用[9]。本研究Logistic回归分析结果显示，3个维度均是纠纷的影响因素，其中工作怠慢与纠纷的关联度较大，提示临床工作必须避免工作怠慢的情况发生，杜绝纠纷的发生。多因素逐步回归分析结果显示，工作本身、角色模糊或冲突、单位制度或氛围不好、人际关系和工作家庭冲突等是临床执业医师工作倦怠的影响因素。尹文强等研究者调查4 260名医生显示，医院级别、性别、是否带教、喜欢工作、工作回报、社会支持、工作满意、休班安排等是影响医生工作倦怠的主要因素[5]。这些研究均提示，目前我国公立医院医生是工作倦怠的高危群体之一，应引起卫生管理部门的高度重视，采取有效措施进行预防和干预。

四、预防临床医师工作倦怠的对策

临床医师工作倦怠的产生与其个体因素、职业的特殊性、组织特点及所处的社会环境等诸多方面密不可分。因此，有效的预防措施必然涉及到影响倦怠的各个方面。归结起来，对工作倦怠的预防和干预主要应从个体、组织和社会三方面入手。

（一）个人层面

1.学会适应和自我减压。首先，临床医师每天应尽可能地保持愉快心情去面对自己工作和病人，通过工作来体会自我的人生价值以及为患者服务所带来的乐趣。其次，应不断加强自身的学习，增长见识，提高技能，增强医疗活动的信心。再次，应加强与患者及其家属的沟通、交流，遇到麻烦或冲突时，应学会换位思考，多站在患者与家属的角度上思考，不断消除心理上的不相容因素，保持宽容稳定情绪，缓解医患关系，营造和谐的工作环境。

2.积极主动进行心理保健和心理医疗。积极有效的心理保健和心理医疗是缓解工作倦怠的有效途径。然而，在美国，Pullen等的一项调查发现，有42%的医护人员在自身心理生理不适的时候求助全科医生或者进行自我医疗[10]。由此可见，临床医师需要转变观念，应认识到工作倦怠现象在工作人群中普遍存在，及早积极进行心理保健和心理治疗能够有效地调节自我情绪，更好地开展工作。

（二）组织层面

1.提高对工作倦怠及相关干预措施的认识。临床医师工作倦怠的存在给医疗安全带来隐患，医院管理层应该认识到消除工作倦怠的重要性以及实施干预的必要性。有研究者通过在22所医院推广压力管理课程，使得22所医院的医疗事故诉讼从上一年的31例下降到9例。而在对照组的22所医院中，其诉讼发生率仍保持不变（上一年为36例，次年为35例）。在实验组的医院里，医疗差错发生率也由每月平均10.5次下降到5.1次[11]。由此可见，临床医师工作倦怠的有效预防和干预与医院管理层的重视及采取的积极干预措施有密切关系。

2.完善规章制度，保证人与工作的良性互动。医院及医疗组织应本着“以人为本”的思想，从患者及医护人员的身心健康及利益等出发，合理安排医护人员的工作，降低医护人员的工作强度，控制医生日平均门诊量和医护人员日平均负责床位数，尽可能保证医护人员每周休息和年度休假的时间[12]。

此外，医院管理层应加强落实医护人员工作反馈制度，建立积极有效的沟通机制，不断调整完善医院的规章制度，包括薪酬管理、绩效管理等，应充分体现人性化管理，建立具有自身特色的组织文化，为临床医师提供良好的工作环境、组织环境，从而更有效地预防和干预临床医师工作倦怠现象的产生，减少因倦怠造成的医疗纠纷、工作效率下降等问题。

（三）社会层面

相关部门应加快卫生体制改革步伐，建立适应社会主义市场经济体制和人民健康需求的、比较完善的卫生体系，为医生营造更加宽松的执业环境，为人民营造更加公平、有序的就医环境。同时，强烈呼吁全社会应以全面、客观、公正的角度看待问题，应该肯定医生为维护人类健康所作出的贡献。全社会动员起来，为我国卫生事业改革和发展营造和谐、良好的环境。

特殊的职业背景以及身处充满竞争与压力的工作环境，临床医师成为工作倦怠的易感人群，并由此带来医疗安全隐患。医院决策者及卫生行政主管部门应对此加以关注，并以积极的策略去应对工作倦怠带来的危害，预防和改善临床医师工作倦怠现象，以提高临床医师工作绩效，减少因倦怠造成的医疗纠纷等问题，提高患者的满意度和治疗的依从性，增加社会效益，更好地促进医院乃至卫生事业向前发展。

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