锥孔置管引流治疗慢性硬膜下血肿84例临床分析

陈亚钦

(化州市人民医院外一科，广东化州 525100)

慢性硬膜下血肿是多见于中老年人、起病隐袭的独立性疾病，约占全部颅内血肿的10%[1]。本研究于2009年1月-2013年1月，采用锥孔置管引流治疗慢性硬膜下血肿(血肿量40ml-140ml)84例，取得较好的治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 84例慢性硬膜下血肿患者，男60例、女24例，年龄37-96岁，平均67.3岁。其中有明显外伤史60例，头痛46例，偏瘫24例，昏迷14例，双侧均有血肿15例。75例发病时间3周以上，其余9例发病时间不确定。

1.2 影像学检查 全部病例经CT检查确诊，左侧32例，右侧37例，双侧15例。多数血肿位于额颞顶部，少数波及枕部，血肿量40ml-140ml，等密度64例、高低密度20例，侧脑室均有不同程度受压变小，中线结构移位＜10mm 57例、10-20mm 27例。

1.3 治疗方法 84例患者全部采用锥孔置管引流(或注尿激酶)冲洗方法治疗，麻醉采用局麻或加强化。根据血肿最大层面确定穿刺点并作记号，消毒后铺无菌巾;利多卡因浸润穿刺点头皮;调好螺纹状小钢锥长度，钻孔时垂直颅骨骨面并用手压住穿刺点周围头皮，防止头皮移位过大，也可锥穿头皮后稍提起手锥再钻颅骨;用螺纹状小钢锥钻开颅骨阻力减轻时注意收敛力度，钻开骨孔后用十字尖头小锥(同孔径大小、头尖锋利)沿原骨孔进入轻旋2-3圈刺破硬脑膜，可见暗红色血性液体流出，轻柔置入有侧孔硅胶引流管，深度约3cm，固定引流管，放出部分不凝暗红色血液后，用温生理盐水冲洗，见暗红颜色变浅或清亮后接颅脑外引流器。如同侧血肿量较大(＞60ml)，根据血肿最大层面选取两个穿刺点，一般额角一个、颞部一个，采用上述方法放置引流管，放出部分不凝暗红色血液后，一条管注入温生理盐水冲洗，另一条管开放流出冲洗液。术后送患者回病房。

1.4 术后处理 回病房患者取头低脚高位，头卧向患侧，嘱患者多饮水。如患者无心衰或严重肾功能不全等情况，给予静滴生理盐水2000ml/d，以利于脑组织膨胀。颅脑外引流器连接管三通接口处每天消毒，温生理盐水冲洗1-2次;每天一次复查头颅CT。对于引流不充分或仍有混杂密度血块时，于连接管三通接口处消毒后注入5ml生理盐水+5万U尿激酶，夹管3h后开放，每天2次，至无或极少血性液体流出。复查头颅CT引流彻底后拨管，缝合穿刺口头皮一针，卧床2-3d，缝合3-4d后可拆线。

2 结果

84例患者中，46例术后第3d拨管痊愈，25例第4d拨管痊愈，13例第5d拨管痊愈。有2例发生气颅，未发生再出血、颅内感染、癫痫、肺部感染等并发症。术后1-3个月复查，1例患者复发，再次锥孔置管引流治疗后治愈，术后3个月复查再无复发。

3 讨论

慢性硬膜下血肿好发于中老年人，潜在因素是中老年人存在不同程度的脑萎缩，颅腔容积相对扩大，蛛网膜下腔相对增宽，桥静脉自颅骨内板到脑表面的距离增大，血管被拉直变细，顺应性降低，以及老年人常有动脉硬化，血管弹性降低、脆性增加，即使轻微颅脑外伤，亦可引起脑摆动，使己经变细变长的桥静脉撕裂而缓慢出血，形成慢性硬膜下血肿。本病发病机制尚不十分明确，但65%-75%有明显外伤史。由于慢性硬膜下血肿无自愈倾向，故对于有症状慢性硬膜下血肿应尽早进行手术治疗[2-4]。

对硬膜下血肿进行手术治疗时，因仅穿刺头皮和颅骨，局麻即可满足手术要求，因此不用全麻，以避免全麻的麻醉风险。选择穿刺点时应避开脑膜中动脉主干，血肿最大层面额角处硬膜血管少、且硬脑膜不易分离形成硬膜外血肿。本组84例硬膜下血肿患者均采用锥孔置管引流治疗，与切开头皮3cm并钻开一小骨窗的治疗方法相比，手术创伤小、亦不用悬吊硬脑膜。但术中应注意穿刺头皮时注意不要让头皮移位过大，解决方法是锥穿头皮后稍提起小钢锥再钻颅骨;插入有金属导芯的硅胶引流管时动作一定要轻柔，如阻力较大可用12号针头再扩大硬膜处裂口，不能强行插入;插入硅胶引流管深度距头皮约3cm，过深易损伤脑组织，过浅会造成引流困难;7号线缝合将头皮与引流管绑扎固定，两针相对方向缝扎固定引流管，因固定力平衡引流管不易移动;冲洗时排空注射器中空气，避免空气进入颅腔形成气颅;单管冲洗时注意进入颅内温生理盐水与流出液体量大致相符，每次注入温生理盐水量最好不超过20ml，以免造成冲洗不适;放置双管不但冲洗方便，而且由于注入生理盐水造成的颅腔压力变化不大。

本组术中引流管选用颅脑外引流器配备硅胶引流管，弹性度及硬度良好，能充分引流，三通接头连脑外引流器方便操作。术后头低脚高位，2000ml/d生理盐水静滴，可使脑组织快速膨胀利于血肿腔的充填及液化血液的引流，对于有血凝块或引流不畅的慢性硬膜下血肿，连接管三通接口处消毒后注入5ml生理盐水+5万U尿激酶，可使血肿充分液化利于引流。如果条件允许，可在拨管后行高压氧治疗，使萎缩的脑组织能够最大程度的复张；另外，高压氧能改善脑血管壁和血脑屏障的通透性，促进硬膜下积液的吸收，从而有效减少硬膜下积液的发生概率[5]。术前、术后给予头孢二代或头孢曲松预防颅内感染，用抗癫痫药防治癫痫[6-8]。

本研究采用锥孔置管引流(或注尿激酶)冲洗治疗慢性硬膜下血肿84例，引流充分，治疗较彻底，疗效较好，46例术后第3d拨管痊愈、25例第4d拨管痊愈、13例第5d拨管痊愈。并且，本研究中所使用的颅脑外引流器经济、实用、结构合理，硅胶管带有刻度;术中不用全麻，不需切开头皮和打开小骨窗，亦不用悬吊硬脑膜，便于术者操作。只要术者重视术中、术后细节的处理，钻骨孔时用螺纹状小锥，破硬脑膜时用等径锐利尖头小锥，插管时避免粗暴、强行插入，动作轻柔，就可避免副损伤及获得良好的治疗效果。因此认为，本研究所采用的锥孔置管引流治疗慢性硬膜下血肿预后好、疗效佳、手术风险小、创伤微小，是一种理想的治疗方案。

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