代谢综合征与睡眠呼吸暂停综合征研究进展

张 楠楠，侯瑞田

(承德医学院附属医院心脏内科,河北承德 067000)

代谢综合征与睡眠呼吸暂停综合征研究进展

张 楠楠，侯瑞田

(承德医学院附属医院心脏内科,河北承德 067000)

代谢综合征;阻塞性睡眠呼吸暂停综合征;诊断与治疗

随着人民生活水平的提高，肥胖、高血压、糖尿病等代谢疾病的发病率逐年增高。睡眠呼吸暂停综合征(以阻塞性最为多见)，也因其发病率高，与心血管疾病关系密切引起医疗界的广泛关注。代谢综合征(MS)与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)有着密不可分的关联，两者相互促进，相互影响，有研究将两者合称为“Z”综合征[1]。本文就MS与OSAS主要的相关性研究做如下综述。

1 定义及诊断标准

1.1 代谢综合征(MS) 是一组以胰岛素抵抗(IR)为病理基础的代谢异常症候群，包括肥胖、脂质代谢异常、糖尿病、高血压、冠心病、高尿酸血症和痛风等。临床诊断标准是根据2005年国际糖尿病联盟代谢综合征全球共识规定，诊断代谢综合征必须具备:(1)中心性肥胖:男性腰围≥90cm,女性腰围≥80cm。(2)另加下列4因素中任意两项:①甘油三酯(TG)水平升高:＞150mg/dl(1.7mmol/L),或已接受针对此脂质异常的特殊治疗;②高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低:男性＜40mg/dl(1.03mmol/L),女性＜50 mg/ dl(1.29mmol/L)，或已接受针对此脂质异常的特殊治疗;③血压升高:收缩压≥130mmHg，或舒张压≥85mmHg,或此前已被诊断为高血压而接受治疗;④空腹血糖升高:空腹血糖≥100mg/dl(5.6mmol/L),或已被诊断为2型糖尿病。如果空腹血糖≥100mg/dl(5.6 mmol/L),则强烈推荐行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。

1.2 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS) 是指睡眠期间上气道反复阻塞，每夜7h睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停低通气指数AHI(即平均每小时睡眠中的呼吸暂停次数+低通气次数)≥5次/h。低通气是指睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低≥30%，并伴有动脉血氧饱和度(SaO2)下降≥4%，持续时间≥10s;或口鼻气流较基线水平降低≥50%,并伴有SaO2下降≥3%，持续时间≥10s[2]。临床上OSAS主要表现为夜间打鼾，频繁的呼吸暂停、憋气,记忆力减退,多梦,头痛、头晕等。OSAS作为全身疾患的独立危险因素，如果不及时进行干预治疗，可引起自主神经及内分泌功能紊乱，长期发展可引起高血压病、脑卒中、冠心病、心律失常、糖耐量异常、认知功能障碍等。近年来，OSAS对人体多系统脏器，特别是心血管系统的损害越来越受到关注。

2 MS与OSAS

MS与OSAS关系十分密切，两者相互影响，相互促进。有研究显示[3]，在阻塞性睡眠呼吸暂停的患者中，代谢综合征呈高患病率水平。且MS与OSAS严重程度密切相关，在OSAS重度患者中表现的尤为明显。另外，在Barreiro等[4]对西班牙人群关于MS与OSAS的研究中证实，两者同时发生将会推动多种疾病的发生与发展。Sharma等[5]对北印第安187例OSAS患者进行研究，发现健康对照组MS发病率为40%，而OSAS患者组MS发病率则高达77%。另有研究显示[6-7]，OSAS组MS发病率是对照组的4倍，并且OSAS合并MS，不仅会导致OSAS疾病的加重，也是糖尿病、心脑血管疾病的危险因素。

2.1 肥胖与OSAS 肥胖与OSAS关联密切，同时，肥胖也是MS的特征之一。Surendra[1]的研究表明，肥胖本身就是MS、OSAS、Z综合征的独立危险因素。在Dacal Quintas等[8]的研究显示，OSAS的患病率在肥胖组为90.10%，对照组为77.70%，对照组发病率明显低于肥胖组;比较两组MS患病率，肥胖组高达64.40%，对照组仅为33.33%，对照组发病率同样明显低于肥胖组;当MS合并OSAS时，两组之间的比较，肥胖组两者发病率为70.52%，对照组为22%，对照组依然明显低于肥胖组。另有文献报道，OSAS组患者的腰围、臀围及两者的比值与对照组比较明显升高，即OSAS患者容易存在体内脂肪分布的异常，这种异常与MS的高发病率可能存在某种关联。在最近几年的研究报道中，颈围可作为临床工作中用来评估是否患有OSAS的测量指标。Tufik[9]的研究证实，OSAS患者组的颈围要明显粗于对照组。所以，作者建议将颈围作为临床评估OSAS严重程度的一个指标。肥胖与OSAS之间关系十分复杂，其机制可能为:颈围的增粗及内脏脂肪蓄积缩小了咽部气道的横断面积，使咽部肌肉的支撑力减弱，增加了吸气做工;同时，肥胖引起炎症细胞及神经内分泌改变，这些因素都可以对代谢综合症及睡眠结构产生影响。

2.2 IR、糖代谢异常与OSAS MS的主要特征是胰岛素抵抗与糖代谢异常。OSAS与糖代谢异常的发病率有着密切的关联。有研究显示[10]:从单纯打鼾到轻度、再到重度的睡眠呼吸暂停的慢性进展中，糖耐量异常的发病率也逐渐增高。同样，Drager等[11]人的研究显示，OSAS患者空腹血糖升高与胰岛素抵抗的发生率要明显高于对照组，并发现OSAS组血糖水平及HbA1c水平要明显高于对照组，且独立于BMI及糖尿病的进展程度，但OSAS的严重程度与HbA1c的水平无关联性，其与AHI具有关联性。上述结论提示:OSAS也许可以认为是MS的一部分。有研究者提出，OSAS与胰岛素抵抗的关联是建立在肥胖的基础之上，而OSAS与胰岛素抵抗(IR)并没有独立相关性[12]。在其研究中，健康对照、中度、重度组控制年龄、性别、BMI、颈围、腰围指标时，测得各组TC、LDL-C、TG、GLU并无差别。当无控制因素时，可得出结论:颈围与甘油三酯的水平是胰岛素抵抗的重要影响因素。对于此相关性，Nena[13]研究显示，OSAS与高血糖症和超高胰岛素血症有密切的关联，可以将IR作为判断OSAS的指标。OSAS引起代谢异常可能的机制如下:(1)低氧血症和高碳酸血症刺激体内化学感受器，导致体内的儿茶酚胺及皮质醇浓度增高，后两者有对抗胰岛素的生理作用。(2)低氧血症导致糖耐量受损与胰岛B细胞功能受损，使胰岛素分泌减少[14]。(3)低氧血症使胰岛素受体敏感性和胰岛素受体酪氨酸激酶的活性减低。

2.3 高血压与OSAS 大量人群调查研究结果显示，OSAS与高血压关联密切，甚至有学者称OSAS是引起难治性高血压的原因之一[15]。在Ahbab[7]的研究中，44例OSAS患者中高血压占63.3%，其在OSAS重度组中占68%。Onat等[16]人研究表明，OSAS是高血压的独立危险因素。Korostovtseva等[17]人的研究显示，OSAS患者伴有高血压会有较高致死风险和较高心血管事件，如果不进行积极干预措施治疗，突发事件和心血管事件的发生会大大增加。OSAS引起血压升高的机制:(1)交感神经兴奋。OSAS患者出现低氧血症、高碳酸血症、跨胸壁压改变、夜间频繁觉醒，可导致心输出量改变，造成血压的大幅度波动，交感神经亢进，血管活性物质肾上腺素、去甲肾上腺素分泌增多，夜间尿儿茶酚胺类物质增多，从而引起血压升高。(2)血管内皮功能障碍。NO是由内皮细胞合成并分泌的内皮源性扩张因子，内皮素(ER)是内皮细胞分泌的内源性血管收缩因子。由于OSAS患者夜间频繁发生的间歇低氧造成反复的缺氧和复氧，从而使内皮受到损伤，内皮功能失调[18]，NO水平下降，ER分泌量增加，NO/ER比值下降，使得血管收缩，导致血压的升高。(3)BMI、醒后血液流变学(HR)、血清瘦素。Huang等[19]人研究发现，OSAS可能对醒后血压,尤其是醒后舒张压产生独立的效应，而BMI、醒后HR和瘦素可能是高血压的独立相关因素。

2.4 血脂代谢异常与OSAS 代谢综合征与心血管疾病具有十分紧密的关联。OSAS是冠心病的重要危险因素，其机制可能与脂质代谢异常有关[20]。有学者[21]认为，OSAS可以看做是动脉粥样硬化的前期阶段，并且独立于内脏脂肪的堆积。在对学龄前儿童打鼾的研究中发现，睡眠呼吸暂停综合征对心血管事件是具有累计效应的，也就是说，如果患者从学龄前到成人，一直都存在睡眠呼吸暂停综合征，心血管事件发生概率将会越来越大[22]。Zhuo[23]对107例高血压病人进行多导睡眠监测研究显示:与正常对照组比较，OSAS组患者的TC、TG、LDL和TC/HDL明显升高，而HDL水平降低，Apo-A和Apo-B水平没有明显差别。此研究证实，间断低氧血症(IH)与HDL-C呈负相关，与TG、TC呈正相关。Trzepizur[24]的研究显示:IH是血脂代谢异常的独立危险因素，IH也许是OSAS患者容易发生心血管疾病的原因。OSAS导致血脂异常的机制十分复杂，可能与以下机制有关:(1)OSAS患者发生糖耐量减低、糖代谢紊乱、非胰岛素依赖型糖尿病发生率增加，过高的血糖浓度会使多余的能量转变为脂肪，从而导致血脂的异常。(2)OSAS患者具有胰岛素抵抗,可使HDL-C降低，而TC、TG升高，且OSAS患者因夜间间歇性低氧和片段睡眠、白天嗜睡、活动减少、能量消耗减少、糖转化为脂肪增多，故引起脂代谢异常。(3)OSAS患者发生低氧血症，儿茶酚胺的分泌增加，从而引起交感神经兴奋，也会引起血脂的升高。

3 结语

MS与OSAS存在关系密切，有共同的交叉点。肥胖、胰岛素抵抗、高血压、血脂异常促进了OSAS的发生与进展，OSAS导致的低氧血症、高碳酸血症、片段睡眠等也促进了MS的发生与发展。研究两者之间的关联性及机制，可以为临床诊断与治疗提供新的思路与方法。但目前MS与OSAS是否有因果关系，无论在动物模型试验还是临床试验都还需要进一步大量研究证明。

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