第10肋间隙切口在胸腰段骨折手术中的应用

邓万洪，张 雄，江 勇，崔 宏，梁开心，杨薛筠

作者2005年6月～2012年7月采用经左侧第10肋间隙切口径路行手术治疗脊柱胸腰段骨折31例，效果满意，报告如下。

临床资料

1一般资料纳入条件： 胸腰段单一椎体骨折，CT或MRI提示椎体爆裂性骨折、椎体后缘骨折块或破裂椎间盘组织突入椎管前方； CT提示伤椎椎管占位>50%。本组男性22例，女性9例； 年龄27～62岁，平均42.5岁。受伤机制： 高处坠落伤8例，道路交通伤9例，井下冒顶伤14例。其中T129例，L115例，L27例； 入院时脊髓损伤水平评分(ASIA)损伤分级，C级11例，D级17例，E级3例。骨折手术时间： 骨折伤后4～10d，平均5.5d。

2手术方法气管插管全身麻醉，右侧卧位，背部与手术台垂直，胸腰部用软枕垫高，保持脊柱无明显侧弯。确定左侧第10肋间隙，扪及第10肋间隙处背阔肌的外缘，并作好标记，以此标记为起点，沿第11肋骨的上缘并顺势延长至腋中线或腋前线。依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、背阔肌外缘，显露第11肋及肋间肌； 注意首先游离11肋骨尖部，此处无胸膜结构。紧贴11肋的上缘用电刀将11肋骨上缘的骨膜及肋间肌切开，用手指及“推钳”紧贴11肋上缘由肋骨尖部向近端钝性剥离，避免损伤贴附在11肋内侧的胸膜； 显露腹膜后脂肪间隙，然后用手指沿腹膜外脂肪和腰大肌筋膜之间进行钝性分离达椎体前方。用胸骨撑开器撑开切口，用S拉钩将腹膜及内容物向内侧牵开。辨认伤椎，处理伤椎及临近上下节段腰动脉。先行切除上下椎间盘，再切除伤椎后1/2椎体，完全清除突入椎管内的骨块及破碎的椎间盘组织，确保减压彻底。刮适刮除上下椎体的终板软骨，距上下椎体后缘及其上缘或下缘各3～5mm左右处平行椎体终板钻孔，与椎体额状面呈前倾10°角，拧入合适长度的螺栓。安装撑开器撑开复位，纠正后凸畸形，恢复椎体高度。取三面皮质髂骨植骨或钛笼植骨，取合适长度的钢板套入螺栓，预紧螺母，平行椎体终板拧入剩余2枚螺钉，最终锁紧螺母，清洗伤口，常规引流。

3结果本组平均手术时间155min(115～235min)，平均出血量350ml(200～700ml)，术后脊髓神经功能均恢复1级以上，X线片证实全部内固定位置满意，脊柱生理曲度恢复正常。胸膜破裂2例，当时行修补，无肺部并发症。术后发生脑积液漏2例，经头低脚高位，引流管水平位延迟7～10d拔除，同时口服醋氮酰胺0.25g，3次/d治疗，2～3周后治愈。无血管、神经、腹腔脏器损伤，无切口感染。

讨 论

对于脊柱骨折中脊髓神经压迫的主要因素来自椎管前方，手术应致力于椎管前方的减压，因此前路手术具有值得肯定的理由[1]。常规经11、12肋间切口具有显露不充分，上位置钉困难，并且常常需要部分切除11肋或切除12肋等不利因素； 个别单位为了显露充分和置钉准确采用胸腹联合切口，但其手术切口创伤大、失血多、手术时间长、需留置胸腔闭式引流管、对肺功能干扰大，其应用受到限制。笔者经左侧第10肋间隙切口径路手术，取得满意效果。

如何防止胸膜损伤尤为重要。根据壁层胸膜解剖，胸壁层胸膜下缘在锁骨中线第7肋间、腋中线第9肋间和肩胛后线与12肋骨水平向内翻转与膈胸膜相延续[2]，壁胸膜外面是一层疏松结缔组织，又称胸内筋膜。胸廓内上部和后部胸内筋膜组织最多，行胸膜外剥离容易。注意首先游离11肋骨尖部，此处无胸膜结构。术中注意紧贴11肋的上缘用电刀将11肋骨上缘的骨膜及肋间肌切开，用手指及“推钳”紧贴11肋上缘，由肋骨尖部向近端钝性剥离，能有效避免损伤贴附在11肋内侧的胸膜及前方的膈肌。本组有2例发生胸膜破裂，嘱减小潮气量后予可吸收缝线连续缝合，细尿管涂石蜡油后插入胸膜破口； 适当增加潮气量并维持数秒后收紧缝线拔出尿管后打结。通过及时行修补，避免术后留置胸腔闭式引流管及发生肺部并发症。可减少胸腰段前路手术对患者肺功能的严重影响，减少术后患者生理功能紊乱，为患者顺利康复创造条件。

由于第10肋间隙手术径路较第11肋间隙径路的位置高，不需向后切断背阔肌及竖棘肌便能充分显露，减少手术创伤； 由于肋骨斜行，切口腋中线与腋后线之间正好对准T12及L1椎体，通过此入路可以充分暴露骨折部位，在直视下彻底清除进入椎管内的骨折块及间盘组织，将硬膜完全暴露，可发现破裂硬膜并及时修补。对于L1、2椎骨折由于上位椎体无骨性遮挡，置钉更加准确; 对于T12椎体骨折，切口向上方适当延长，无需横断或切除第10肋骨，便能轻松显露T11椎体侧方，完成T11椎体准确置钉。然而对于T11椎体骨折，该切口对T10椎体置钉尚有困难，常需横断第10肋或改用胸腹联合切口。

参考文献：

[1] 桂柯科,尹望平.胸腰段骨折的治疗进展[J].复旦学报(医学版),2010,37(5)：612-616.

[2] 邱贵兴 译.骨科手术图谱-入路与解剖[M].福州:福建科学技术出版社,2007:329-334.