肺部局灶性磨玻璃影的研究进展

蒋玲玉 综述，秦志强审校

（广西壮族自治区人民医院呼吸内科，南宁530021）

随着社会进步、多层螺旋CT临床应用，肺部结节检出率明显上升。临床中多数肺部恶性结节发现时已有转移，2011年统计数据显示肺癌5年生存率仅16%［1］。而肺部局灶性磨玻璃影（focal ground glass opacity，fGGO）是肺结节表现之一。如何准确鉴别fGGO良恶性，避免良性不必要手术及争取恶性早期治疗，仍是fGGO研究的热点和难点。

1 fGGO定义

fGGO指肺内局灶性淡薄密度增高影，该部位原有肺泡、支气管及血管依然可见或部分可见。结节影中无异常斑片条索状组织且GGO比例大于95%称为单纯性磨玻璃影（pure ground glass opacity，pGGO）；在pGGO基础上出现混杂密度成分而掩盖部分肺纹理为混合性磨玻璃影（mixed ground glass opacity，mGGO），完全环绕在结节周围的磨玻璃影为“晕征”（holo sign）［2］。最新提出的“反晕征”为中心为磨玻璃影和周边环绕实变影，多内见于隐源性机化性肺炎［3］。

2 疾病构成

fGGO分为良恶性病变，恶性构成比高于良性。随访1 个月或抗炎未消失的fGGO中约63%～74%为恶性［4-6］。而随访3 个月无缩小或高度怀疑恶性手术切除的fGGO中，恶性构成比约90%左右，仅10%为良性［7-8］，恶性构成比明显上升。恶性fGGO中以细支气管肺泡腺癌（bronchioloalveolar adenocarcinoma，BAC）41%～53%和腺癌32%～50%多见，大细胞肺癌及腺鳞癌等仅0%～3.3%［6，8］。不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）为癌前病变，是肺泡上皮细胞沿肺泡壁增殖形成，多数研究将其定义为良性病变［5-7］。Fan 等［6］研究显示良性fGGO主要以炎症（66.7%）为主，错构瘤约18%，AAH占19%，出血、局灶性纤维化和肺隐球菌病等少见。而Kitami 等［8］研究显示44例良性fGGO中AAH为25%，局灶性纤维化为75%。两项研究良性fGGO构成比差别较大，可能因为Kitami 等［8］研究病例为随访3 个月没有缩小的fGGO，以致局灶性纤维化及AAH比例较高；而Fan 等［6］研究均为CT发现为fGGO未筛选病例。尽管恶性fGGO疾病构比明显高于良性fGGO，其以BAC和腺癌多见，经过随访观察可提高恶性诊断率。

3 检查方法

fGGO的发现及初步定性依赖影像学检查。胸片是既往肺癌筛查的主要措施，但其发现fGGO存在明显局限性；CT是发现和观察fGGO最佳影像学手段。较小的fGGO在普通CT上为斑片状模糊影，易漏诊；高分辨CT可清晰显示fGGO内部不同密度影，为局灶性淡薄云雾状密度增高影。目前肺癌筛查发现fGGO主要依靠低剂量CT扫描以降低辐射剂量［9］。正电子发射计算机断层体层成像仪（positron emission tomography／computed tomography，PET／CT）因实现功能和解剖显像融合，使肺部疾病诊断得到提高。PECT／CT显示肺恶性实性结节对18氟-脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18FFDG）摄取率高于良性，最大标准摄取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）≥2.5为恶性的敏感性超过90.0%［10］。Chun 等［11］提 出SUVmax低 的fGGO多 为 恶 性，其研 究 显 示54例mGGO中恶性病 变SUVma x为1.26±0.71，明显低于炎性病变（2.00±1.18），且其中SUVmax＞2.6的mGGO均为炎性改变。另一项关于监测PET／CT双时相SUV对鉴 别 肺 结 节 良 恶 性 的 研 究 结 果［12］与Chun 等［11］相 似，并提出18F-FDG摄取率不仅取决病变性质，同时也与有无GGO有关。以上研究显示恶性fGGO的SUVmax 偏低，与恶性实性结节［10］相反，表明恶性fGGO代谢不活跃，且与其生长缓慢致倍增时间长相符合，但与良性病变较难区分。所以，PET／CT评估fGGO良恶性的价值有限。

4 CT特点

4.1 fGGO大小手术确诊50例可疑恶性的fGGO中，良性病变直径［（11±3）mm］明显小于恶性［（19±9）mm］，而mGGO仅1例为良性［7］。Kitami 等［8］对随访3 个月无变化的直径（d）≤20 mm的fGGO研究显示，d＞10mm的有72.3%为腺癌，d≤10 mm中72.3%为癌前病变。但Fan 等［6］研究显示良性fGGO平均直径为（23.3±0.71）mm，与恶性结节（23.6±0.73）mm极其相近。不同研究良恶性fGGO的大小存在差异，可能因为前两项研究为经过筛选病理，其恶性构成比（90%）明显高于Fan 等［6］的研究（74%）。因此，尚无法只根据fGGO直径判断良恶性，对d＞10 mm的fGGO需警惕恶性病变。

4.2 CT值及实性成分fGGO的C T值约为-600～-300 Hu［8，13］。不同fGGO的CT值存在区别，AHH平均CT值 为（-609±45）Hu、BAC为（-450±147）Hu、腺癌为（-319±97）Hu［13］。Kitami 等［8］研究结果与Ikeda［13］近 似，AHH的CT值为（-682±64）Hu，局灶性BAC为（-544±179）Hu，BAC 合并部分肺泡塌陷为（-496±147）Hu，侵袭性腺癌为（-371±142）Hu。可见AHH的CT值低于侵袭性腺癌，有鉴别意义。Ikeda 等［13］发现CT值小于-584 Hu 时AAH可能性大，敏感性及特异性为90%、81%；CT值为-584～-472 Hu，BAC 可能性大，敏感性及特异性为75%、81%。所以，平均CT值越高，恶性度也相应升高。

mGGO提示BAC 或侵袭性腺癌可能性大［5，8］。Heo 等［7］研究表明高度恶性的fGGO中pGGO恶性疾病构成比（74%）明显低于mGGO（97%）。Lee 等［4］研 究 将fGGO分 为pGGO（22例）及mGGO（18例）并随访，结果显示pGGO恶性构成比为40%，mGGO为95%，无1例为AHH。两项研究mGGO恶性构成比相似且均明显高于pGGO，而前者pGGO恶性构成比较高，可能因为前者筛选可疑恶性病变为研究对象所致。另有研究显示fGGO实性成分越多，恶性可能性越大［14］。但Lee等［4］根据实性成分百分比将mGGO分为≤25%、25%～50%、50%～75%和＞75%组，显示恶性率为80%、100%、100%和100%，差异无统计学意义。所以，fGGO中pGGO的恶性疾病构成比明显低于mGGO，但mGGO中实性百分比对鉴别良恶性意义有限。

4.3 边缘及邻近特征fGGO边缘及邻近特征对鉴别良恶性有重要意义。Fan 等［6］分析82例fGGO影像学特征，分叶及毛刺征在恶性中分别为83.6%和34.4%，显著高于良性病变的14.3%和4.8%。Heo 等［7］也发现边缘不规则（包括分叶毛刺）在恶性fGGO结节为45%，而良性结节无边缘不规则。边缘清晰但界面毛糙在恶性fGGO中（93.4%）明显高于良性（33.3%），这一表现在恶性中比例明显高于其他征象，在鉴别良恶性中占最重要地位［6］。而形状不规则与形状规则在良恶性中比例均无差异［6］。胸膜凹陷征在恶性病变中发生率（70.5%）显著高于良性（4.8%）［6］；但是Oda 等［15］研究显示胸膜凹陷征在BAC及AAH鉴别中无明显意义，可能与该研究只纳入BAC 和AAH病例而无对早期侵袭性腺癌的边缘研究有关；同时显示fGGO含有气管充气征多见于BAC，球形fGGO多见于AAH。可见，边缘分叶或毛刺、边缘清晰但界面毛糙及气管充气征多见于恶性fGGO。

4.4 倍增特点fGGO倍增时间对制订随访及治疗策略有重要参考。根据pGGO向实性结节演变过程，显示倍增时间与GGO大小、实性成分百分比相关［16］。fGGO倍增时间大于 实性结节；pGGO更趋于稳定，其倍增时间大于mGGO［4］。随访122例影像学显示肺部pGGO共25～140个月，只有9.8%（12／122）出现增长，倍增时间的中位数为769 d，其中91.7%的倍增时间大于400 d，且11例确诊为腺癌和原位腺癌［17］。可见恶性pGGO倍增时间可达2年以上。所以对可疑恶性fGGO随访2年无变化后有必要继续随访5年以上［17］。

5 确诊方法

获取fGGO部位肺组织进行病理学检查是确诊fGGO的金标准。其方法包括开胸手术、胸腔镜手术、纤维支气管镜检活检和经皮穿刺肺活检术。

fGGO病灶较小，随呼吸运动易变换位置，经皮穿刺肺活检术难度也应较大。但Daisaku 等［2］对83例fGGO及Yoshikane 等［18］对67例fGGO分别进行CT引导下经皮穿刺肺活检研究显示其敏感性、特异性、准确率均大于95%，穿刺确诊失败的病灶小、部位深。将fGGO根据直径分≤10 mm、11～20 mm、＞20 mm 3 组，每组CT引导下经皮肺穿刺针吸术准确率均大于或等于80%，敏感性分别为67%、71%和75%［19］。Yamauchi 等［18］对67例fGGO行经皮穿刺肺组织活检术 的敏感性和准确率进行对比，≤10 mm为86%和88%；11～20 mm为97%和98%；＞20 mm均为100%。两项研究［18-19］所选病例均为含50%～100%的pGGO，直径分别为（17.6±9.9）mm和（17±7）mm，结果均显示随着病灶直径增大而诊断敏感性增加，且经皮穿刺肺活检术敏感性高于针吸术。两项研究［18-19］也根据GGO百分比分为50%～90%和＞90%组，前者穿刺成功率较高，但差异无统计学意义。Hwang 等［20］对直径≤2 cm肺实性结节行经皮穿刺肺活检术，直径≤1 cm和1～2 cm组敏感性、准确率大于或等于90%，与Yamauchi 等［18］研究结果相似。Yamauchi 等［18］和Hur 等［19］分别根据进针深度分为＜5 cm、5～9 cm、＞9 cm组及≤7 cm、＞7 cm组，显示经皮穿刺肺活检术敏感性、准确率均无差异。另外，经皮穿刺肺活检术并发症较少，气胸率14%［19］～15%［20］和出血率3%［20］～13%［19］不高。可见，经皮穿刺肺活检术诊断fGGO和实性结节敏感性相近，且并发症少，成功率不受大小、进针深度和GGO成分影响，是fGGO极有效的诊断方法。

胸腔镜手术可诊断治疗恶性fGGO。可疑恶性fGGO在随访4个月后行胸腔镜楔形或肺段切除术，术中诊断率达98%［21］，且术后无死亡病例，创伤较小和愈合快。虽然胸腔镜手术治疗fGGO研究较少，但临床认为是非常有益选择，优于传统开胸手术。而纤维支气管镜活检取病理诊断fGGO的研究尚未见报道，无法明确其意义。

6 低剂量CT随访价值

低剂量CT对Ⅰ期肺癌敏感性与普通CT相仿，辐射剂量低于普通CT［9］，且低剂量CT对肺癌高危人群筛查可显著降低病死率［22］，因此低剂量CT是临床fGGO筛查和随访的理想选择。低剂量CT筛查fGGO的漏诊率与实性结节无差异［23］。Christe 等［24］将管电流分成300、100、40、30、20、10、5mAs 7 个等级分别对肺部病变进行比较研究显示，分叶征、毛刺征、空洞影像学特征的敏感性和特异性均无差异。低剂量CT可以最低辐射量清晰显示fGGO，是fGGO随访的理想选择。

7 预后及处理

恶性fGGO切除术后5年无复发率为95.3% ～100%［21，25］。Park 等［26］对58例pGGO的BAC或腺癌合并BAC 预后进行评估，显示其预后极佳，与大小、手术方式和病理均无关。一项纳入2027例小肺腺癌的Meta 分析［27］表明，GGO比例可能是评价肺腺癌预后良好的一个独立因素。因此，早期发现和诊治恶性fGGO可提高肺癌5年生存率。

2013年，美国Fleischner 协会［28］提出fGGO处理建议，具体如下：孤立pGGO，≤5 mm时无需随访观察；＞5mm第3 个月复查不变后连续3年每年CT随访1 次。孤立mGGO第3个月复查不变时，＜5 mm时连续3年每年CT随访1 次，≥5 cm时建议经皮穿刺肺活检或手术，＞10 mm可进一步行PET／CT检查。多 发pGGO，≤5 mm则 建议第2、4年 复 查CT，＞5 mm且第3 个月复查不变时此后至少连续3年每年CT随访1 次；多发mGGO第3 个月复查不变时，不论大小都建议活检或手术切除。

综上所述，fGGO以恶性为主，影像学对于鉴别其良恶性病变有一定帮助，经皮穿刺肺活检及胸腔镜手术是确诊最佳方法，对于病变较小、性质不明时可行低剂量CT随访。目前fGGO的研究多为回顾性且纳入病例较少，仍有待大样本前瞻性研究进一步细化。

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