老年脑出血继发多器官功能障碍综合征的危险因素分析

鲍治诚，夏雪龙，王万华，吴亚平

(昆山市第一人民医院神经内科，江苏 昆山 215300)

随着我国人口老龄化进程的加快，老年人脑出血的发病率及病死率也在不断增加。老年人脑出血常并发多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)[1]。MODS是指机体遭受严重感染、休克、烧伤或大手术损害后出现2个或2个以上的器官衰竭，其病情复杂、凶险，治疗棘手，病死率高、预后差、严重危及患者生命，是导致老年患者死亡的重要原因[2-3]。迄今为止,MODS的发病机制尚未完全阐明。本研究以老年人脑出血患者作为研究对象，探讨MODS发病的危险因素，旨在为该病的预防和治疗提供理论依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2012年2月至2014年2月昆山市第一人民医院神经内科收治的80例老年脑出血患者的临床资料，其中发生MODS 54例(67.5%)；男38例、女16例，年龄65～87(76±10)岁。纳入标准：①年龄≥60岁；②发病24 h内行头部CT或磁共振成像扫描，确诊为脑出血；③入院时无器官功能障碍的临床表现和客观证据。所有患者对本研究的内容知情，并签署知情同意书。

1.2诊断标准 脑出血并发MODS的诊断标准[4-7]：凡在脑出血基础上并发以下2个或2个以上脏器功能衰竭者，即可诊断为脑出血并发MODS。①肺功能衰竭：呼吸困难，严重低氧血症，发绀，需要辅助呼吸48 h以上，呼吸频率> 28次/min，PaO2>60 mmHg (8.0 kPa)；②心血管功能衰竭：出现心肌梗死，一过性心脏停搏，心源性休克，充血性心力衰竭及恶性心律失常等；③肝功能衰竭：出现黄疸，血清胆红素>34.2 μmol/L，丙氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶均大于正常值2倍以上；④肾衰竭：尿素氮>10.7 mmol/L，血肌酐>177.0 μmol/L，并且伴有少尿或者高钾血症；⑤消化道功能衰竭：上消化道大出血；⑥中枢神经系统功能衰竭：出现昏迷或脑疝形成；⑦脑功能衰竭：出现不同程度的意识障碍，动脉血PaO2明显增高；⑧凝血机制障碍：血小板与纤维蛋白原减少或并发弥散性血管内凝血者。

1.3方法 据文献调研及临床经验初步筛选与脑出血并发MODS有关的因素，包括性别、年龄、脑出血部位、出血量、出血时间、原有基础疾病、有无脏器衰竭、营养状态、机体免疫功能和感染。通过筛选出脑出血并发MODS的显著相关因素，然后进行多因素分析进一步筛选出脑出血并发MODS的独立危险因素。

1.4统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，多因素采用Logistic回归分析，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1脑出血并发MODS的单因素分析 单因素分析共筛选出6个与MODS有明显关联的因素：年龄、原有基础疾病、脏器衰竭、免疫功能、营养状态和感染，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 脑出血并发MODS危险因素的单因素分析

2.2脑出血并发MODS的多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析结果显示，原有基础疾病、脏器衰竭数目、感染是影响MODS发生的独立危险因素为(P<0.05)(表2)。

2.3老年脑出血患者并发MODS与基础疾病的关系 老年人脑出血并发MODS的基础疾病与其原有原发性高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、糖尿病、高血脂症等有着密切关系，对老年人脑出血并发MODS提供了一定的可预测性(表3)。

表2 脑出血并发MODS的多因素Logistic回归分析

2.4器官衰竭数目与预后的关系 随着器官衰竭数目的增加，病死率显著增加(表4)。

表3 54例老年脑出血患者并发MODS的基础疾病

表4 器官衰竭数目与预后的关系

3 讨 论

随着我国人口老龄化进程的加快，老年人脑出血的发病率及病死率也在不断增加。老年人脑出血常常会并发MODS。了解老年人脑出血并发MODS的发病机制、临床表现以及影响老年人脑出血并发MODS的危险因素，可以有针对性的早期预防和治疗，并为最终降低其发病率和病死率提供一定的临床依据。

3.1老年人脑出血并发MODS的发病机制 脑出血后引起的血管源性和细胞毒性反应导致的脑水肿是引起脑功能衰竭的主要原因。因为脑出血昏迷致使机体神经调节和体液调节失常，从而引起多脏器缺血水肿，导致功能障碍。

3.2老年人脑出血并发MODS的临床表现 ①基础疾病多发[8]：老年患者均伴有重要脏器的慢性疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。机体多脏器处于低偿状态，在脑出血后极易继发MODS。②脏器衰竭多发[9]：老年人脑出血并发MODS多以序贯性的形式发生，在脑功能受损的情况下相继出现肺、肾、心、胃肠、肝等多脏器功能障碍。③病情发展迅速，意识障碍，大小便失禁等发生率高[10]。因为老年人长期患高血压、动脉粥样硬化，代偿功能差，脑出血后易发生全脑功能障碍，因此病情进展快。④病死率高：脑出血一旦诱发MODS，病死率明显增高，有文献报道为67%～89%[11]。

3.3老年人脑出血并发MODS的防治 ①有研究表明[12-13]，脑出血后合并感染，尤其是肺部感染后，MODS发生率明显增高。因为感染所致的全身炎症反应可导致MODS，因此需特别关注机体炎性反应的程度和变化，采取相应的抗感染治疗。②老年人脑出血并发MODS的基础疾病与其原有原发性高血压、糖尿病、冠心病、高血脂症等有密切关系，对老年人脑出血并发MODS提供了一定的可预测性。因此，积极治疗原有基础疾病，可有效防治脑出血而影响其他器官的功能[14]。③老年患者本身免疫功能低下，又由于脑出血昏迷卧床时间长、营养差、机体抵抗力下降，容易发生感染，一旦控制不好，可并发其他器官功能障碍。因此，要加强营养，提高免疫力，为恢复器官功能提供相应的物质基础[15]。

总之，脑出血并发MODS的因素是多方面的，故在防治方面也应该以综合治疗为主。积极治疗和控制脑出血，采取相应的抗感染治疗；加强对原有基础疾病的及时治疗，有效阻止MODS的发生；加强免疫治疗及营养支持治疗等，最终达到降低发病率和病死率的目的。

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