不同诊断技术在胫骨平台骨折分型中的应用价值

刘 飞，刘曦明，聂 宇

·综 述·

不同诊断技术在胫骨平台骨折分型中的应用价值

刘 飞，刘曦明，聂 宇

胫骨平台骨折的分型为手术方案的选择提供依据，但由于其结构的复杂性，术前良好的评估及准确的分型一直是创伤骨科医师所面临的挑战之一。胫骨平台分型方式很多，早期学者提出的分型方式多基于X线。随着研究的深入及临床影像技术的快速发展，X线已不能满足临床的需要，新的诊断技术如螺旋CT和三维重建、MRI、关节镜的使用使得对其分型更加精确。本文对胫骨平台的分型及不同诊断技术在胫骨平台分型中的应用作一综述。

胫骨平台骨折； 分型； 诊断

胫骨平台骨折多由高能量损伤所致，属关节内骨折并波及关节面，常伴有半月板和关节韧带损伤。胫骨平台骨折占所有骨折的1%，占老年人群骨折的8%,多由于间接暴力或直接暴力引起[1]。作为全身承重约85%的重要人体结构，胫骨平台骨折的诊断和治疗成了一项非常重要的课题。

1 解剖特点及传统分类

1.1 解剖特点 胫骨平台由内侧平台、外侧平台及髁间嵴组成。胫骨上端膨大，周围皮质骨较薄弱，易发生骨折。胫骨外侧平台骨密度较内侧平台低，且相对股骨外髁向外突出约0.5cm，易发生边缘劈裂骨折及压缩骨折； 髁间是前交叉韧带及后交叉韧带的附着点，内侧平台有内侧副韧带的附着点，当骨折发生时易伴随韧带损伤[2]； 胫骨内侧平台与股骨内髁关节面吻合较好，发病率较低，当高能量损伤发生时常伴随外侧平台骨折及干骺端骨折。胫骨平台的外周部分被半月板纤维软骨覆盖，有半月板胫骨韧带连接半月板与胫骨平台的边缘。胫骨平台关节面与胫骨解剖轴有3°内翻角(TPA)，同时内外侧平台均有10°的后倾角(PA)。

1.2 传统分类 Hohl和Luck[3]在1956年以X线片为依据提出根据胫骨平台骨折形态的分类，分为无移位型、局部凹陷型、劈裂凹陷型和劈裂骨折4类,该分类对内外侧平台解剖特点考虑不足，对手术方式的指导意义不大。1967年Hohl[4]扩展了骨折的分类，分为骨折无移位、局部压缩、劈裂压缩型、全髁骨折、劈裂骨折型、粉碎骨折等6类。1979年Schatzker等[5]基于X线片将胫骨平台骨折分为6型： I型为外侧平台单纯楔形或纵向劈裂骨折，Ⅱ型为外侧平台劈裂压缩骨折，Ⅲ型为外侧平台单纯压缩骨折，Ⅳ型为内侧平台骨折，V型为涉及内外侧平台的双髁骨折，Ⅵ型为平台骨折伴胫骨髁部与骨干部分离,此分类目前临床使用最为广泛。1981年Moore[6]提出涉及膝关节骨折脱位的胫骨平台骨折分类： Ⅰ型为劈裂骨折，Ⅱ型为全髁骨折，Ⅲ型为边缘撕脱骨折，Ⅳ型为边缘压缩骨折，V型为四部分双髁骨折。Hohl和Moore于1900年改进Moore分类，将胫骨平台骨折分为微小移位骨折(关节面压缩和移位<4mm)和移位骨折两大类。移位骨折又分为局部压缩型、劈裂压缩型、全髁压缩型、劈裂骨折型、边缘骨折型(边缘撕脱和边缘压缩)、双髁骨折型等6型。国际内固定研究协会(AO/ASIF)1990年将胫骨平台骨折归为胫骨近端骨折(编号41)，其中关节外骨折为41-A型，部分关节内骨折为41-B型，完全关节内骨折(关节内骨折且与骨干分离)为41-C型，共分为三型6组18个亚组[7]。2000年Khan等[8]综合以往的分类，对胫骨平台骨折做出了比较全面的分型，分为7型： 外侧(L型)、内侧(M型)、后侧(P型)、前侧(A型)、边缘(R型)、双髁(B型)、髁下骨折(S型)，并对这7类骨折作了具体的亚分型，该分类便于记忆。

1.3 Schatzker分型与AO分型 Schatzker分型的特点是简单实用，此分类考虑到了胫骨平台局部解剖特点和骨折形态特点，将内外侧平台予以区分，每一种分型都有对应的手术方案。在Schaztker分型中，I型、Ⅱ型、Ⅲ型是典型的低能量损伤造成的，而复杂的Ⅳ型、V型，Ⅵ型骨折，则是由高能量损伤造成的。每一种分型等级的提高不仅是指创伤的程度增加，也代表了越来越差的预后，这对临床指导意义巨大。因此，Schatzker分型是目前临床使用最广泛的分型方法。但Schatzker分型亦有其明显的缺陷： 未将胫骨平台后侧骨折纳入分类。临床实践中存在争议[9]： 对单纯内侧平台骨折(Ⅳ型)，选用内侧固定还是选用外侧固定； 对双侧平台骨折(Ⅴ型)，单纯选用外侧锁定板固定是否足够； 对单纯后髁骨折，仅仅采用自前向后螺钉固定是否有效； 对合并后髁骨折的复杂胫骨平台骨折，是否需要在固定内外侧平台时再单独固定后髁。Schatzker分型对这些情况的手术指导性不足。

AO分类内容详尽，分类全面，对研究资料的积累极为有利。美国创伤骨科协会(0TA)1996年在胫骨平台骨折和脱位分类上认同了AO分类[10]。2000年，AO分类已被美国《骨与关节外科杂志》(JBJS)推荐使用，并作为OTA会议与《创伤骨科杂志》(Jorthop Trauma)论文刊用的标准骨折分类。但AO分型内容庞杂，分型过多，对手术方案无实际临床指导意义。

2 新技术在分型中的应用

2.1 CT三维重建技术的应用及三柱分型 以往根据X线片判断胫骨平台的分型，由于胫骨近端的特殊结构，特别是其后侧结构使得X线摄片成为盲区，因此容易漏诊误诊。螺旋CT扫描及三维重建能够直观、立体、多角度地显示骨折的部位、严重程度及移位情况，目前已经成为临床常规检查项目[11]。有学者将螺旋CT扫描及三维重建图像与X线片图像进行对比，发现较高的修正率。例如张国柱等[12]报道基于X线片的Schatzker分型结合CT检查后骨折分型更改率为22．1%，其中l型骨折分型更改率为38．5%(5/13)，II型为29．6%(8/27)，Ⅲ型为100%(3/3)，Ⅳ型为37．5%(3/8)，V、VI型更改率为0%。

国内罗从风等[13]在CT影像的基础上提出胫骨平台骨折的三柱分型，将胫骨平台分为三柱： 外侧柱、内侧柱及后侧柱，将累及皮质破裂的骨折定义为柱骨折。之后朱奕、罗从风等[14]又进行了相关可信度研究，选择4位未参与手术的工作人员，在规定时间内完成对每例胫骨平台骨折的三柱分型和Schatzker分型的评估。评估结束后使用Kappa值计算4组相关度，结果三柱分型的可信度Kappa值为0．766(0.706～0．890)，属于基本可信程度，Schatzker分型的可信度Kappa值为0．567(0．513～0．589)，属于中度可信程度。

另外，螺旋CT扫描及三维重建可更加准确地发现后髁部骨折，陈红卫等[15]提出胫骨平台后髁骨折的CT分型： Ⅰ型，后内髁劈裂骨折； Ⅱ型，后外髁劈裂骨折； Ⅲ型，后外髁塌陷骨折； Ⅳ型，后外髁劈裂塌陷骨折； Ⅴ型，后内髁劈裂及后外髁塌陷骨折。此分类对于临床有一定指导意义。

2.2 MRI对于胫骨平台骨折合并软组织损伤的评估 高能量胫骨平台损伤多伴有膝关节内软组织的损伤，由于成像原理的不同，X线片对软组织的显影是不可取的。Lane等[16]通过对20例非手术的无移位及小量移位的胫骨平台骨折的病例的MRI进行分析，发现半月板撕裂及侧副韧带完全损伤的发病率非常高，90%的患者存在软组织损伤，半月板撕裂的病例占80%，侧副韧带完全损伤的占40%。这也促使临床医生在面对骨折的同时，必须考虑软组织的损伤与修复。MRI因其对软组织有较高的分辨率，无创伤，可多序列、多层面成像的优点，可清楚的显示膝关节半月板、韧带、关节软骨及关节周围软组织等的改变，可有效补充和纠正X线片和CT片的评估漏洞。MRI还在诊断骨挫伤方面具有独特的优势，骨挫伤是外伤所致的骨髓出血、水肿和骨小梁骨折，相应的软骨和骨皮质正常，MRI表现为松质骨内非线性、弥漫性或局限性片状边缘模糊的信号异常，没有明确的骨折线，T1W1呈低信号、T2W1呈高信号改变，STIR序列对骨挫伤的显示最为清晰，常规X线不能诊断骨挫伤[17]。

2.3 关节镜在胫骨平台分型中的应用 关节镜作为一种新技术，目前在临床上一般不作为单独诊断方式使用，而是先行影像学评估，再将膝关节镜同时作为完善诊断和治疗的手段。使用关节镜的好处是可以直视下观察半月板、韧带、软骨损伤，明确骨折类型，为下一步的切开手术入路、选择内固定装置提供依据[18]。有学者[19]报道关节镜监视下复位切开内固定(arthroscopic reduction internal fixation，ARIF)适用于Schaztker Ⅰ～Ⅳ型骨折。侯筱魁等[20]通过在关节镜监视下，对88例胫骨平台骨折的类型进行观察，并进行复位和内固定治疗，提出了胫骨平台骨折关节镜下分类和处理意见： (1) 裂纹型： 平台软骨或软骨下骨出现细线状裂缝，探针很难插入缝隙内； (2) 边缘型： 骨折线处于平台边缘，常被半月板覆盖，需用探针牵开观察。骨折无明显移位，X线片上往往难以发现； (3) 裂隙型： 多见于X线片分型的劈裂型骨折，骨折线较宽，深达皮质下松质骨。软骨边缘不整，两侧高低不等，有时有小软骨块存在，探针容易插入； (4) 塌陷型： 累及平台负重区域，有部分软骨块随整个骨块下沉，犹如陷阱，探针有时无法触及其底部。下陷的软骨块尚完整，稍有碎裂； (5) 劈裂塌陷型： 塌陷型及裂隙型的骨折形态同时存在； (6) 粉碎型： 整个平台关节面被分为若干碎骨块，其间充满纤维素性凝血块，松质骨暴露，多数伴有半月板或其它结构损伤，处理比较困难； (7) 胫骨棘骨折： 关节镜下可见前交叉韧带(ACL)充血，探针探查可见ACL松弛，其胫骨棘附着处骨块呈不同程度翻转； (8) 合并骨折型：因损伤机制复杂，少数病例可在镜下发现股骨或髌骨软骨骨折，损伤部位在骨折的胫骨平台对应的股骨髁或髌骨侧方，较表浅，一般在X线片上不易发现。此种分型方法与Schatzker分型法有一定重叠，然而两者的分型原理截然不同。Schatzker分型法以骨折的X线片为唯一依据，对重叠的阴影不易作出正确的判断，而关节镜下分型法从关节内可视的任意角度观察骨折的细节，如劈裂骨折造成的软骨台阶状高度的变化，塌陷骨折的实际面积和深度，软骨的完整性，复位的可行性如何等，能充分获取诊断所需的信息。因此，关节镜下分型法对X线平片分型法有一定的补充和纠正作用。但关节镜主要局限于膝关节面及可利用的骨折间隙进行观察，对整个平台的对线评估有一定局限。

3 小结

胫骨平台骨折的诊断技术发展到现在已有多种，从最简单的平片到比较直观的三维重建和直视下的关节镜，为临床医师对平台骨折的分型和治疗提供了循证基础。普通X线片方便、快捷，是临床医师的第一手资料，主要了解骨折部位和形式(劈裂或塌陷)，也是Schatzker分型的主要依据。但由于图像是二维的，存在摄像盲区，尤其对于复杂的胫骨平台骨折，很难获取全面的信息，容易误诊漏诊。螺旋CT和三维重建、MRI很好地解决了这个问题，能够对复杂的胫骨平台骨折进行直观观察，MRI对于膝关节半月板、韧带、关节软骨及关节周围软组织等改变的显影上具有不可替代的作用。而膝关节镜下分型适合作为术中和术后的最终诊断，对术前诊断起补充和纠正作用，便于手术医师更有针对性地进行骨折的复位和固定。胫骨平台骨折作为创伤科难题，其术后膝关节功能恢复情况一直受到临床医师对的重视，术后的恢复与正确的手术方案选择有一定关系。所以，骨科医师在选择手术方案前，必须要对骨折的类型、软组织的损伤情况有全面的了解，根据患者病情及现实条件选择不同的技术提高诊断的准确性，以便更好地服务患者。

[1] 安伟,陈建常.在胫骨平台骨折中应用多种影像学的诊断价值[J].医学综述,2012,18(12):1922-1923.

[2] 吴艳刚，吕鹏，赵民，等．胫骨平台骨折合并内侧副韧带损伤的诊治体会[J]．中国矫形外科杂志，2007，15(12)：942-943.

[3] Hohl M，Luck JV．Fractures of the tibial condyle[J]．J Bone Joint Surg(Am)，1956，38(5)：1001-1018.

[4] Hohl M．Tibial condylar fractures[J]．J Bone Joint Surg(Am)，1967，49(7)：1455.

[5] Schatzker J，McBroom R，Bruce D．The tibial plateau fractures,the Toronto experience 1968-1975[J]．Clin Orthop Relat Res，1979，(138)：94.

[6] Moore TM.Fracture-dislocation of the knee[J].Clin Orthop Relat Res，1981,(156):128-140.

[7] Muller ME，Nazarian S,Koch P.The comprehensive classification of fractures and long bones[M]．Berlin：Springer-Verlag，1990:157.

[8] Khan RM，Khan SH，Abroad AJ，et al.Tibial plateau fractures:a new classification schene[J].Clin Orthop Relat Res，2000,375：231-242.

[9] 方永超，杨建东.三柱固定理论在胫骨平台骨折治疗中的价值[J].临床骨科杂志，2011,14(5):510-512.

[10] Fracture and dislocation compendium. Orthopaedic Trauma Association Committee for Coding and Classification[J].Orhop Trauma，1996,10(S1)：1-154.

[11] Te Stroet MA,Holla M,Biert J,et al.The value of a CT scan compared to plain radiographs for the classification and treatment plan in tibial plateau fractures[J].Emerg Radiol,2011,18(4):279-283.

[12] 张国柱,蒋协远,王满宜．CT扫描对胫骨平台骨折分型及治疗的影响[J]．中华创伤骨科杂志,2006，8(4)：326-329.

[13] 罗从风,胡承方,高洪,等．基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型[J]．中华创伤骨科杂志，2009，11(3)：201-205．

[14] 朱奕,罗从风,杨光,等.胫骨平台骨折三柱分型的可信度评价[J].中华骨科杂志,2012,32(3)：254-259.

[15] 陈红卫，赵钢生，王子阳，等.胫骨平台后髁骨折的CT分型[J].中华医学杂志，2011,91(3)：180-184.

[16] Shepherd L，Abdollahi K， Lee J，et al．The prevalence of soft tissue injuries in nonoperative tibial plateau fractures as determined by magnetic resonance imaging[J]．J Orthop Trauma，2002，16(9)：628.

[17] Antti OT,Mustonen MP,Koiikko J.MRI of acute meniscal injury associated with tibial plateau fractures:prevalence,type,and location[J].AJR,2008,191(4):1002-1009.

[18] 相胜利，张勇，曾凡营,等.关节镜辅助下经皮螺丝钉固定治疗胫骨平台Ⅲ型骨折[J].创伤外科杂志，2010,12(5):402-404.

[19] Atesok K,Doral MN,Whipple T,et al．Arthroscopy-assisted fracture fixation[J]．Knee Surg Sports Traumatol Arthose，2011，19(2)：320-329.

[20] 侯筱魁，王友，史定伟，等．胫骨平台骨折的关节镜下分型[J]．上海医学，2001，24(9)：520-522.

(本文编辑： 郭 卫)

Value of different diagnostic techniques in the classification of tibial plateau fracture

LIUFei1,LIUXi-ming1,NIEYu2

(1.Department of Orthopedics,Wuhan General Hospital of Guangzhou Command,Wuhan 430070,China;2. Outpatient Department,Wuhan Ordance Top Sergeant School,Wuhan 430070,China)

The classification of the tibial plateau fracture provides reference for its operative plan. Because of its complicated structure,good preoperative evaluation and accurate classification has been one of the challenges faced by traumatic orthopedic surgeons. There are many classification methods of the tibial plateau fracture. The early scholars put forward the classification method based on X-ray. With the deepening of the research and the rapid development of the clinical imaging,X-ray can not meet the clinical needs. New diagnostic techniques such as spiral CT，three-dimensional reconstruction，MRI and arthroscope make the classification more accurate. This paper summarizes the classification and different diagnostic techniques of tibial plateau fracture.

tibial plateau fracture； classification； diagnosis

1009-4237(2014)02-0180-03

430070 湖北，广州军区武汉总医院骨科(刘飞，刘曦明)； 430075 湖北，武汉军械士官学校门诊部(聂宇)

刘曦明，E-mail:gklxm@163.com

R 683.42

A

2013-10-18；

2014-02-17)