人工半髋关节置换术治疗15例高龄不稳定股骨转子间骨折的疗效

徐 林，向柄彦，柏小金，黄文良，吕雪峰，李 鹏

（遵义医学院第三附属医院骨一科，贵州遵义563002）

股骨转子间骨折是老年人常见骨折，随着人口老龄化，股骨转子间骨折发病率逐年增加。高龄股骨转子间骨折患者往往有骨质疏松症、心脑血管疾病、糖尿病等并发症。因保守治疗有骨折再移位、髋关节内翻畸形愈合、长期卧床、肺部和泌尿系统感染、褥疮及下肢深静脉血栓形成等并发症，同时保守治疗的病死率达30%～40%，因此手术治疗成为首选的治疗方案［1］。如何使患者尽快恢复活动能力，减少卧床并发症是骨科医生治疗股骨转子间骨折的首要问题。本研究采用骨水泥型加长柄人工半髋关节置换术治疗高龄不稳定股骨转子间骨折15例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集2009年1月至2012年12月，本院骨科高龄股骨转子间骨折患者15例，其中男6例，女9例，年龄77～94岁，平均80．5岁。致伤原因：摔伤10例，车祸伤5例。骨折按Evans-Jensen分型［2］：Ⅲ型8例，Ⅳ型7例。伴有内科疾病包括：高血压4例，老年慢性支气管炎、肺气肿、肺心病3例，糖尿病1例，肾功能不全1例。受伤后就诊时间3～5 d，入院后手术时间5～9 d，平均7．5 d。所有患者经骨密度测定伴有骨质疏松。入院后进行心、肺、脑、肝、肾功能检查，积极纠正水、电解质紊乱，贫血等合并症，对内科疾病术前应治疗到能耐受手术。

1．2 手术方法 本组患者9例采用连续硬膜外麻醉，3例采用气管插管全身麻醉。均为后外侧入路，沿臀大肌纤维钝性分开，复位股骨大小转子骨块；使用空心加压螺钉或钢丝固定骨折块。完成股骨大小转子骨块固定后颈部截骨保留股骨颈长度，选择合适型号加长柄，保证前倾角10°～20°，植入骨水泥假体柄和股骨头假体。复位髋关节，检查髋关节活动度和稳定性，确定假体位置满意，无脱位倾向，放置引流并逐层缝合切口。

1．3 术后处理 术后24～48 h后拔管，预防性使用抗菌药物2 d，同时在床上进行肌肉收缩功能锻炼，术后2 d运用下肢静脉泵和药物预防下肢深静脉血栓形成，术后1周在他人保护下扶双拐下地或在助行器辅助下负重行走。

1．4 疗效评定标准 根据改良Harris评分评估髋关节功能［3］：疼痛0～44分，跛行程度0～11分，行走路辅助支持物0～11分，行走距离0～4分，畸形0～4分，活动范围0～5分，功能情况0～4分。90～100分为优，80～89分为良，70～80分为中，小于70分为差。

2 结 果

本组手术时间75～110 min，平均80 min。12例全部获得随访，随访时间9～17个月，平均11个月。术中1周扶双拐下地负重行走，3个月后8例弃拐行走，4例需扶单拐行走。按Harris评分标准进行功能评定：优9例，良5例，中1例。住院期间无死亡病例，无切口感染、脱位和下肢深静脉血栓形成等并发症。

3 讨 论

3．1 髓内固定和髓外固定都是稳定型股骨转子间骨折常用的治疗方法。有学者认为髓内固定适用于大多数股骨转子间骨折的治疗［4］。近年来在髓外系统和髓内系统方面出现了众多的内固定器材。针对高龄不稳定股骨转子间骨折，存在股骨后内侧骨质缺损的病理解剖基础，内固定并发症多。骨科医师的治疗目标是正确合理地选择手术方式，确保患者早日康复，尽最大努力减少病残率。对重度骨质疏松合并粉碎骨折性、移位严重、髋关节功能较差的高龄患者，人工半髋关节置换术可以达到早期下地，减少并发症的发生［5］。也有学者研究认为人工半髋关节置换术较内固定有较好的临床效果［6-7］。因此对高龄不稳定股骨转子间骨折患者行一期人工半髋关节置换，是最直接、有效、快速的治疗手段，他只作为内固定方式的一种补充手段，而非主要方式。本文作者采用的手术方式能让患者尽早恢复活动和达到伤前功能。

3．2 在拟定的手术方式中，对患者只有一种手术操作方式应用于肢体上。遵循的手术原则是在确保患者生命安全的前提下，减少卧床时间及并发症，力争以尽可能小的创伤恢复患者的行走能力，提高患者的生活质量［8］。手术以达到最好的初始稳定性为宗旨，更好合乎正常的生物力学特征，作者选用的是人工半髋关节骨水泥型加长柄模式。骨水泥能即刻起到机械固定作用，而且通过骨水泥的保护作用能减少髋关节重建部位骨质的应力，有利用于骨折愈合。国内也有学者认为对于全身情况较好、骨折前活动较多的患者，如骨质条件较好，仍可考虑人工全髋关节置换术［8］。

3．3 在手术操作过程中，作者采用的是先行股骨大、小转子骨折块的复位和固定，对股骨大转子使用4．5 mm空心加压螺钉联合钢丝，必要时钢丝穿入空心加压螺钉中，避免钢丝切割。如小转子骨块较大可用钢丝捆扎固定，骨块小可在小转子上钻孔钢丝固定。国内有学者用钢丝“8”字固定大、小转子处的骨折块。股骨大小转子骨折块的复位及内固定，为股骨髓腔准备及植入假体提供了解剖标志［9］。股骨大转子经张力带固定后，下床活动时可将臀中小肌对大转子的张应力变为压应力，从而对骨折断端产生自动加压作用，有利于骨折尽早愈合和局部稳定。因股骨大小转子有时固定难度大会导致置入假体的骨性参照标志不明确，术中需要准确判断，并将移位的大、小转子设法紧贴骨折面固定，避免骨水泥进入骨折间隙影响骨折愈合，同时对髋关节周围肌群保护。有学者研究表明髋外展肌群无力是造成脱位的主要原因［10］。本组患者全部使用了骨水泥固定，因为骨水泥植入后可引起不同程度的血流动力学紊乱，严重时可导致休克、心功能衰竭，高龄患者更容易发生。术中血容量的维持和使用升压药物后可缓解。术中随时与麻醉医师沟通手术进程，在使用骨水泥前保持机体良好的灌注和生命体征平稳可大大减少骨水泥反应的发生。本组病例无骨水泥反应发生，病例少可能是一重要因素。

人工半髋关节置换术治疗高龄股骨转子间骨折手术时间短、出血少，能早期恢复伤前功能，无内固定失效并发症。应进行充分的术前准备、周密的麻醉计划和术中监测治疗、良好的股骨大、小转子固定和假体植入技巧、细致的康复训练。骨水泥型加长柄人工半髋关节置换术是高龄不稳定股骨转子间骨折较好的治疗方法。

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