肝癌TACE术后破裂出血再急诊动脉栓塞治疗1例护理

毛宇红 （荆州市第二人民医院肝病科，湖北 荆州434000）

肝癌破裂出血是原发性肝癌严重的并发症之一，其发病急，病死率及再出血率高，预后差，临床治疗较为棘手［1］。动脉化疗栓塞 （transarterial chemoembolization，TACE）术后破裂出血再急诊动脉栓塞，由于短期内两次介入治疗，治疗与护理难度大。我科2013年10月收住的肝癌患者1例，行TACE术后癌肿破裂出血再急诊动脉栓塞治疗，现将护理体会报道如下。

1 病例

患者女性，55岁。汉族，已婚，因发现HBsAg阳性18年，肝区疼痛2d入院。既往有高血压病史及乙肝家族史。入科查体：血压150／100mmHg，一般情况好。慢性肝病面容，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊未见异常，腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，剑突下压痛阳性，肝肋下及边，剑突下3cm，质偏硬，肝区叩击痛阳性，脾肋下未触及，Murphy征 （-），腹水征 （-）。双下肢无水肿。腹部CT提示：肝右叶前段区见团块状混杂密度影，断面径约6.9cm×8.5cm，分界欠清晰，脾稍大。血常规、凝血功能正常，甲胎蛋白高达626.1ng／ml。诊断原发性肝癌。2013年11月8日行肝癌TACE术，术中将微导管插至瘤供血管用5-氟尿嘧啶行灌注化疗，后用丝裂霉素10mg、表阿霉素10mg、超碘混悬液8ml行栓塞治疗。手术顺利，术后安返病房。11月9日15时患者诉肝区疼痛难忍，给予盐酸杜冷丁对症处理。当晚21时诉头昏、心慌，伴恶心、出汗，测血压90／60mmHg，心率140次／min。急诊CT肝周见弧形稍高密度影，血红蛋白72g／L，考虑肝癌破裂出血致失血性休克，立即报病危，记特护记录，迅速建立双液路，双液路分别给予止血药物及输入全血治疗。同时与介入室联系，再次穿刺右股动脉。术中肝脏血管造影见肝右叶血管紊乱，原肿块区碘油沉积良好可见碘油外溢征象，将导管插至瘤供血管用适量明胶海绵颗粒+明胶海绵条行栓塞治疗，治疗后经造影检查未见出血。术后医护人员密切观察病情变化，患者生命体征逐渐平稳，血压恢复正常。经20余天治疗后，病情稳定后出院。

2 护理

2.1 再次急诊动脉栓塞术前护理

2.1.1 急救措施 将患者转入监护病房，快速建立2条静脉通道，保持通畅，给予持续低流量吸氧，按照医嘱准确给予补液及止血药物，保障治疗液及红细胞悬液及时输入，观察病情变化，给予心电监测。此外，需严密监测患者生命体征变化，观察患者神志、面容、尿量，定期检查动脉搏动、动脉血气分析，报告医师，预防肝肾综合症、肝性脑病、穿刺点渗血及周围皮肤坏死等临床并发症，为患者抢救治疗赢得时间。

2.1.2 心理护理 该患者TACE治疗前即存在对疾病陌生和对临床治疗的疑虑，术后出现心慌、出汗，腹痛加剧，血压下降。精神极度紧张，一度产生绝望悲观心理和对医护人员的不信任感，拒绝一切治疗。个别家属情绪激动，认为手术失败导致癌肿破裂。首先应做好心理护理，医护人员守护在旁，不断耐心给予患者及家属解释，告知肿瘤破裂出血原因及再次动脉栓塞治疗必要性，减轻患者和家属的恐惧与焦虑，重新帮助患者建立战胜疾病的信心。

2.2 急诊动脉栓塞术后护理

2.2.1 监测生命体征 术后将病人安置在监护病房，给予吸氧、心电监护，严密观察患者生命体征、出血症状、意识变化，鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，预防肺部并发症。肝癌破裂术后仍有再出血情况发生，要严密监测血压变化，如有异常要立即向医生报告，以便采取积极治疗措施。

2.2.2 穿刺侧肢体的护理 保持穿刺下肢伸直位，股动脉穿刺点加压包扎，盐袋压迫止血，每班护士经常巡视，观测患侧腹股沟处敷料是否干燥，有无渗血、渗液，监测足背动脉搏动、双下肢感觉、皮肤温度、双侧腿围，了解下肢血液循环状况。术后8h查生命体征平稳，敷料处无渗血，取掉盐袋。24h后患者可床上适当活动，48h后可下床活动，活动量不宜过大。若发现患肢水肿，则抬高下肢，限制活动量。

2.2.3 胃肠道不良反应护理 保持室内空气新鲜，定时通风，保持口腔清洁无异味，选择合适的口腔护理方法，促进患者舒适。观察记录呕吐物的量、颜色、性状。及时清理呕吐物，避免不良刺激。转移其注意力。按医嘱及时给予止吐剂。

2.2.4 发热的护理 根据发热情况每4～6h测量体温1次，必要时按医嘱给予物理降温或药物降温，加强生命体征监测，防止药物降温引起虚脱及休克症状出现，于降温措施30min后再次测量体温，并做好记录和交班。做好皮肤护理，保持患者床单干燥、整洁。

2.2.5 腹痛的护理 耐心听取患者主诉，正确评估疼痛性质、程度并观察有无伴随症状，留意患者腹痛进展情况，及时告知医师患者腹痛情况，必要时按医嘱给予止痛药，用药并于30min后观察止痛效果。

2.2.6 术后心理护理 做好病情沟通工作，用爱心、同情心去关心患者。除按医嘱应用药物治疗外，尽量抽时间多陪伴在患者身旁，给予安慰并减轻患者家属的恐惧和对医护人员的怀疑，帮助建立临床康复的信心。

3 讨论

肿瘤破裂出血是肝癌死亡重要原因之一。短时间内大量出血，可迅速出现失血性休克，如不及时抢救可危及生命。急诊肝动脉栓塞是治疗原发性肝癌破裂出血的有效方法。此例患者在反复多次沟通后方同意肝癌TACE术，术后第2日肿瘤即破裂出血，出现低血压及头昏、心慌。谭小云等［1］报道5例肝癌患者行TACE后自发破裂出血，可能与癌肿较大，TACE术后肿瘤内部大量坏死，产生张力有关。经过医护人员的不懈努力，不断的病情告知及心理疏导，进行及时有效的抢救治疗及再栓塞后精心护理，患者病情稳定，无再出血，3周后出院。

患者36h内经历两次动脉栓塞治疗，患者承受压力大，情绪极不稳定。如何消除患者及家属对疾病的恐惧和对医护人员的不信任尤为重要。通过此例患者的护理，深深体会到：在临床护理工作中，护士在配合各种治疗过程中，在严格观察患者生命体征变化同时，应注意患者手术可能出现的特殊情况，如肝癌破裂出血等，对患者的病情做到心理有数。当遇到突发情况时，能够及时处理，沉着应对，消除患者对疾病恐惧和对治疗的怀疑心理，增强其临床治疗信心和对医护人员的信赖感，配合好医师做好抢救治疗工作，以防意外发生。

［1］谭小云，陈德基，何明基，等 .原发性肝癌自发破裂出血DSA特征及急诊动脉栓塞治疗 ［J］.实用放射学杂志，2010，26（6）：879-882.