1例破伤风患者救治体会

张吕胜，龙明辉 朱永祥，周林

（长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院重症医学科，湖北 荆州434000）

1 病例

患者男性，52岁。于2013年6月27日23：00因 “左拇趾外伤半月余伴张口困难5d”入院。患者于半月前不慎踢伤左拇趾，至左拇趾受伤，当时未作特殊处理。近5d来出现张口困难、进食吞咽不适、喉头阻塞感。无呼吸困难、无全身抽搐。无畏寒、发热，无心慌、胸闷。就诊当地门诊行输液治疗（具体用药剂量不详），无明显好转，现为求进一步治疗就诊。门诊以 “破伤风，左拇趾外伤”收住重症监护病房。既往有：抗毒素（TAT）过敏史。入院查体：T 36.8℃、HR 74次／min、R 15次／min、BP 117／68 mm Hg、SPO2100%。意识清楚，全身皮肤巩膜无黄染。双侧肺呼吸音对称，未闻及明显干湿性啰音。心脏听诊未闻及明显异常。腹平，无腹肌紧张，触之软，肠鸣音存在。四肢肌张力不高，左拇趾甲根处见外伤结痂。辅助检查：凝血酶原时间（PT）11.30秒 ，国际标准化比值（INR）0.98，纤维蛋白原3.08 g／L，凝血酶时间（TT）17.70秒 。临床检验报告：白细胞总数7.72×109／L，红细胞计数4.75×1012／L，血红蛋白133.00 g／L，红细胞压积39.500% ，血小板计数115×109／L。生化检验报告：白蛋白（Alb）42.9 g／L，直接胆红素（DB）6.4μmol／L，间接胆红素14.0μmol／L，谷丙转氨酶（ALT）31 U／L ，谷草转氨酶（AST）28 U／L ，肌酐（Cr）67.9μmol／L ，总二氧化碳（TCO2）23.90 mmol／L，钾（K）3.90 mmol／L，钠（Na）132.1 mmol／L↓，氯（Cl）101.8 mmol／L，钙（Ca）2.08 mmol／L。入院诊断：破伤风（轻型－中型），左拇趾外伤。入ICU后予单间病房多功能心电监护，治疗：①左拇趾清创敞开，3%过氧化氢液冲洗。②中和游离毒素，破伤风免疫球蛋白针（TIG）3000IU肌注。③控制与解除痉挛，地西泮10 mg肌注，每6h 1次，逐渐减量至张口困难症状消失。④抗感染治疗，青霉素G针960万IU静脉滴注。⑤支持治疗，间歇吸管进食，行肠外营养。于入院第9天，患者基本恢复正常张口伸舌，吞咽不适、喉头阻塞感消失，能正常大、小便。2013年7月6日转专科病房康复治疗，12d后康复出院。

2 讨论

破伤风是破伤风梭菌侵入人体伤口并在局部生长繁殖产生毒素所引起的急性感染性疾病，以牙关紧闭、全身肌肉强直及陈发性痉挛为临床特征。随着广泛推行预防接种及重视新发接生，破伤风的发病率已逐年下降，但死亡率仍较高。喉痉挛窒息、严重肺部感染及全身衰竭为常见的致死原因。

本病可分轻、中、重三型。按张文武主编第2版 《急诊内科学》破伤风分型标准。其治疗措施有：①隔离、避光、保持环境安静，以减少喉痉挛、抽搐诱发因素。同时主动应用镇静剂，以保持患者安静睡眠状态而又能叫醒，可控制抽搐，避免发生喉头痉挛，是救治成败的关键。②专人特护，以保证病情变化及时发现、及时处理。③大剂量TAT中和毒素。④给能量合剂、极化液、脂肪乳、氨基酸和维持水、电解质及酸、碱平衡等药物治疗。⑤青霉素、甲硝唑静滴，抗感染。⑥中医中药，常用方有五虎追风汤加减、玉真散加味、存命汤加减等。在破伤风抗毒血清用量及时间上，应尽早使用TAT或TIG，因为破伤风毒素一旦与神经组织结合，则抗毒血清已无中和作用。一般以2～5万U抗毒素加入5%葡萄糖500～1000 ml中，静脉缓慢滴注，不需连续应用。新生儿可以TAT2万U静脉滴注，也可作脐部周围注射。如有TIG供应，宜首选之。剂量为500～6000 U，只需一次肌肉注射［1］。并发症的防治：破伤风最常见的并发症和最主要的死亡原因是肺部感染、肺不张和窒息，而其他并发症如心脏损害、脑病也主要由缺氧引起。如出现以下情况应考虑气管切开：①频繁而长时间剧烈抽搐，喉痉挛伴呼吸困难，需用麻醉药或肌松剂者。②呼吸道分泌物多而咳出困难。③发生肺不张或肺部较重感染。④不能配合的小儿患者。本例患者通过积极治疗，成功康复出院。总之，提高破伤风的救治成功率，一方面需正确及时的院前救治，另一方面进行积极的综合治疗，并采取有效手段来防治其并发症。

［1］陈孝平，石应康 .外科学 ［M］.北京：人民卫生出版社，2002：220.