创伤伴失血性休克院前急救46例诊治分析

贾天旗，何仲清

我院2011年1月～2013年1月进行了46例创伤伴失血性休克患者的院前救治，取得了较好的效果，现报道如下。

临床资料

1 一般资料本组46例，男性32例，女性14例;年龄13～74岁，平均41．8岁。致伤原因:道路交通伤27例，坠落伤7例，治安事件伤5例，工业外伤4例，其他因素3例。急救辐射半径1～32km，平均7．5km。院前停留时间1～33min，平均6．7min。损伤部位:颅脑创伤6例，胸部创伤17例，腹部创伤15例，脊柱四肢骨骨折7例。院前死亡1例。

2 方法

2.1 伤情评估 急救人员到达现场后，首先用简易监护仪监测生命体征情况，其次按“院前指数(prehospital index，PHI)”和第7版外科教材“休克判断及评估表”进行早期检伤，迅速判断伤情。在现场实际操作中，笔者实行2次检验法，尽量减少漏诊。本组轻度休克12例，中度24例，重度10例。

2.2 急救措施 循环支持:(1)止血:本组采用压迫止血6例，加压包扎止血29例，普通止血7例，气动止血带止血4例;(2)尽快建立有效的静脉输液通道:根据病情必要时建立2组及以上静脉通道(本组患者均建立了2组以上的静脉通道);(3)药物应用:多巴胺、多巴酚丁胺、氨甲环酸、卡络磺钠、平衡液和胶体等药物维持基本有效循环，采用限制性液体复苏，根据病情的变化尽量做到适量的液体输入。其次行呼吸支持:解除气道梗阻，保持呼吸道通畅，使用鼻导管法或面罩法吸氧，氧流量4～10L/min;必要时予面罩-球囊通气、气管插管机械通气等。本组鼻导管给氧39例，面罩给氧7例。转运措施:根据病情取适当体位，转运途中严密观察生命体征，注意保暖。本组患者在救护车上均使用心电监护仪监护。转运途中与院内急救保持联系，及时交流病情的诊治情况。

3 结果本组46例患者，现场急救时死亡1例，途中病情恶化死亡3例，院前急救并平稳送至医院42例，均康复出院。

讨 论

1伤情评估快速的伤情评估是正确抢救患者的第一步。我们采用PHI和“休克判断及评估表”进行早期检伤，其评价指标少而精，能比较准确反映伤情。

2 控制出血常见的止血方法包括指压止血法、填塞压迫止血法、钳压止血法、止血带止血法以及使用止血药物。笔者认为氨甲环酸(TXA)是首先止血药物，止血效果确切。2010年，Shakur等［1］在《柳叶刀》发表了TXA对严重创伤出血患者治疗的随机对照研究结果，包括40个国家274家医院20 211例成年创伤患者。研究表明，对创伤后8h内有大出血或大出血风险的患者，TXA能降低创伤出血患者总病死率(P=0．0035)以及出血导致的病死率也明显降低(P=0．0077)。

3 液体复苏失血性休克的常规治疗方法是迅速恢复血容量。但近年来对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张快速给予大量液体进行复苏，主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要，经手术彻底处理后再进行大量复苏，此即延迟复苏，也称限制性液体复苏［2］。本组患者在使用液体复苏时，维持基本有效循环(血压维持在90/60mmHg左右)，采用限制性液体复苏，尽量减少液体输入，效果良好。笔者认为:如果可触及桡动脉搏动、血压维持在90/60mmHg左右，在出血控制前可不给创伤患者补液;桡动脉搏动消失、血压低于上述指标者可先给患者250ml液体观察，如果桡动脉搏动恢复血压达标者，液体复苏可在密切监视下进行调整或暂时中止。

4 及时转运和保持医院联系转运的原则是“安全、快速”，一般情况下，院前急救人员在现场停留不超过10min，及时转运要求现场抢救处理迅速，如快速评估伤情、建立静脉通道和控制出血等。本组患者院前停留时间1～33min，平均6．7min，为患者的确定性治疗和挽救病员生命赢得了宝贵的时间。现场和转运途中及时与院内医护人员预报病情，院内提前准备做到院前、院内无缝对接，优化抢救方案，是成功抢救创伤性休克的另一重要因素。

［1］Shakur H，Roberts I，Bautista R，et al．Effects of tranexamic acid on death，vascular occlusive events，and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage(CRASH-2):a randomised，placebo-controlled trial［J］．Lancet，2010，376(9734):23-32．

［2］Haut ER，Kalish BT，Cotton BA，et al．Prehospital intravenous fluid administration is associated with higher mortality in trauma patients:a National Trauma Data Bank analysis［J］．Ann Surg，2011，253(2):371-377．