胫骨平台骨折基于三柱分型治疗的临床疗效观察

何波涌，王朝晖，唐艳平，吴石华，刘建伟，谢仙勇

2 手术方法

2.1 外侧柱骨折 患者取仰卧位，患侧臀部稍垫高，大腿中上段气囊止血带止血，作外侧髌旁入路或胫骨上段前外侧入路，如果合并髁间棘骨折或前交叉韧带损伤，最好选用外侧髌旁入路，更有利于暴露膝关节腔。切开半月板的冠状韧带后，显露胫骨平台，于塌陷的关节软骨下方1cm处，将塌陷骨块撬拨上抬，恢复关节面的平整并用克氏针临时固定;如感觉关节面已恢复良好，但透视时发现关节面恢复不满意，可将半月板用细线提拉，充分显露平台，并在平台下植入异体或自体骨。

2.2 内侧柱骨折 仰卧位垫高健侧臀部，根据骨折块的分布情况，可通过内侧髌旁入路或前内侧入路，术中注意内侧副韧带及鹅足腱的保护，同样恢复关节面，根据骨块大小用T型钢板或1/3管型钢板固定，钢板避免位于切口下方。

2.3 双柱骨折 仰卧位，臀部需轮换垫高，采用双切口入路，外侧可用作外侧髌旁入路或胫骨上段前外侧入路，内侧可用膝关节前内侧入路或后内侧入路;2个切口间隔应＞7cm，否则易导致切口间的皮肤坏死。先恢复内侧柱的完整并临时固定，再行外侧柱复位固定。双柱骨折尤其注意恢复关节面平整和宽度，有时用骨盆复位钳可以起到好的效果，也可以在钢板固定前用松质骨拉力钉固定。

2.4 后侧柱骨折 根据骨折块位置分为两种情况，平台后外侧骨折和平台后内柱骨折;2例平台后外侧骨折，均采用俯卧位，膝关节的后外侧入路，于股二头肌侧与腓肠肌外头间隙显露，保护好腓总神经，切断部分腘肌、比目鱼肌的止点，切开关节囊，显露塌陷的外后侧平台，伸膝位，内翻膝关节，牵开半月板，恢复关节面后，取自体股骨髁或髂后上棘自体骨植骨。因切口的远端有胫前、胫后动脉分叉，位置相对固定，牵拉易造成血管损伤，因此选用体积小的内固定，采用1/3管型钢板和小T型钢板各1例。单纯平台后内柱骨折3膝，采用侧向患侧体位，于鹅足腱的后方显露平台的内后侧面，必要时于半月板的下方显露关节面，复位后克氏针临时固定，根据骨块的大小用小T型钢板、1/3管型钢板、重建板或胫骨平台的内侧钢板固定。

3 术后处理 术后予以抬高患肢，活动足趾，下肢肌肉收缩训练，膝关节持续被动功能训练(CPM)，6周后下地，扶双拐不全负重。术后1、2、3、6、12个月复查X线片。图1为一胫骨平骨折三柱骨折的典型病例，为外侧柱、内侧柱及内后柱骨折，予以内外双切口显露，复位固定内后侧柱，随后固定内侧柱，最后完成外侧柱的固定。

胫骨平台骨折十分常见，占全身骨折的0．38%，是关节内骨折，处理比较棘手，容易出现并发症。Schatzker分型是目前临床最常用的胫骨平台骨折分型，但是基于二维的影像学资料，对于后髁的骨折及软组织的损伤没有涉及。基于CT扫描图像，罗从风等［1］提出胫骨平台骨折三柱分型，临床应用满意。2010年2月～2012年8月，我科对35例(40膝)胫骨平台骨折按三柱分型指导复位分柱固定治疗，取得了良好的效果，报道如下。

临床资料

1 一般资料本组共35例(40膝)，左侧20膝，右侧10膝，左右双膝5例(共10膝);男性26膝，女性14膝;年龄25～57岁，平均42．6岁。致伤原因:道路交通伤25例，高处坠落伤5例，运动伤2例，其他伤3例。患者全部行患膝正侧位X线片和CT平扫三维重建检查，并进行Schatzker分型和三柱分型。其中单纯外侧柱10膝、单纯内侧柱8膝、内外双柱7膝、外侧柱合并后内侧柱骨折5膝、单纯后外侧柱2膝、单纯后内侧柱3膝、内侧柱合并内后3膝、三柱骨折2膝。按照Schatzker分型:Ⅰ型5膝、Ⅱ型3膝、Ⅲ型2膝、Ⅳ型11膝、Ⅴ型12膝、Ⅵ型2膝，另5膝后侧平台骨折Schatzker分型中不能很好体现。其中开放性损伤12膝、合并腘动脉损伤2膝、膝关节脱位2膝、交叉韧带损伤5膝、半月板损伤4膝、内外侧副韧带损伤3膝、全身多发伤12膝。

入院后予以对症支持治疗，石膏或支架固定，多发伤患者进入损害控制治疗，抬高患肢及脱水利尿，7～10d后予以开放复位内固定术。1例血管损伤患者，血管探查吻合术后4周行开放复位内固定手术。

4 结果35例获得随访12～24个月(平均18．4个月)，6例发生创伤性关节炎，1例皮肤浅层感染，经换药后痊愈，无内固定断裂失效、神经损伤和明显复位丢失等发生。骨折愈合时间为12～14周(平均13．4周)，完全负重时间为12～18周(平均16．2周)。膝关节功能评分参照HSS评分:优34膝，可5膝，差1膝;优良率85%。效果差病例为多发伤，合并同侧股骨髁粉碎骨折，术后功能锻炼受到影响。

讨 论

1 胫骨平台骨折的分型与临床意义目前通用的分型Schatzker分型和AO分型，Schatzker分型从低到高，同时也是从低能量损伤到高能量损伤的结果，部位从外往内，到双髁，再到干骺端;给医生提供了一个从诊断到治疗思维方向;但是Schatzker分型是二维图像的分型，对于平台中央凹陷及后髁骨折容易遗漏，Schatzker分型对于半月板及韧带的损伤没有提及。Markhardt等［2］提出用CT及MRI检查来弥补Schatzker分型的不足，断层扫描常常会改变原来的治疗方案。罗从风等［1］基于由于三维CT资料，提出胫骨平台三柱分型，胫骨平台被OA、OC、OB 3条线分割为3个部分，分别定义为外侧柱、内侧柱及后侧柱，将累及皮质破裂定义为柱骨折。根据三柱的骨折情况进行三柱的固定，更符合生物力学原理。本组病例按胫骨平台三柱分型指导进行分柱固定，优良率达85%，未发生内固定失效和继发复位丢失现象。

2 胫骨平台骨折手术入路的选择多数双柱骨折(内外侧柱骨折、外侧柱合并内后柱骨折)或三柱骨折(内外侧及内后柱骨折)，用双切口可以满足手术显露要求，即前外侧和后内侧切口，通过后内侧切口可以显露内侧柱及后内侧柱骨折，Georgiadis［3］采用前外及内后切口治疗胫骨平台骨折，没有发生1例有关切口的并发症;术中注意保护切口间的皮肤，尤其对髌韧带及胫骨结节皮肤的保护，防止皮下的剥离。夏江等［4］就外后切口进行了解剖探索及临床应用，我们有3例用仅为外后方切口显露外后平台，切口近端保护腓总神经，远端勿损伤胫后胫前动脉分叉，此切口安全但操作空间较小，只能选用体积小的内固定。罗从风等［1］将内后切口的腓肠肌内侧头部分剥离，将腓肠肌内侧头连同胫后血管神经往外牵拉，可以显露外后平台。刘子洪等［5］报告48例胫骨平台术中抬起关节面后予以植骨，恢复关节面的平整，对于术后功能很重要。

3 影像学资料在胫骨平台骨折的应用在CT应用以前，通过正侧位的X线片了解骨折情况，并根据X线片行手术，我们意外发现平台中央的塌陷，后髁的骨折，韧带、半月板的损伤等情况。对Schatzker分型Ⅳ型以上的骨折脱位或平台双柱及三柱骨折，还可能合并神经及血管的损伤，忽视这类损伤，将导致严重的后果。MRI检查为膝关节的韧带、半月板损伤提供了依据。本组病例5例合并半月板损伤，术中予以修复。1例后交叉韧带的损伤，体部完全断裂予以Ⅱ期修复。3例平台前后髁间棘撕脱骨折予以复位钢丝或螺钉固定。

根据不同柱的骨折选择不同的入路，恢复关节面的平整后，予以柱的坚强固定;获得了较好的疗效，三柱理论有一定的临床应用价值。本组病例目前还没有长期的随访，对于取出内固定后，膝关节的功能有待进一步评价，创伤性关节炎的发展需长期观察。

［1］罗从风，胡承方，高洪，等．基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型［J］．中华创伤骨科杂志，2009，11(3):201-205．

［2］Markhardt BK，Gross JM，Monu J．Schatzker classification of tibial plateau fractures:use of CT and MR imaging improves assessment［J］．Radio Graphics，2009，29(2):585-597．

［3］Georgiadis GM．Combined anterior and posterior approaches for complex tibial plateau fractures［J］．J Bone Joint Surg(Br)，1994，76(2):285-289．

［4］夏江，饶志涛，俞光荣．胫骨平台后外侧骨折的诊断及手术治疗进展［J］．中国骨与关节损伤杂志，2008，(12):1054-1056．

［5］刘子洪，刘远，马骏驰，等．手术治疗胫骨平台骨折58例［J］．创伤外科杂志，2008，10(5):397．