海边浅水区域意外引起颈椎骨折致截瘫合并溺水3例救治

王海生，郭义柱，张西峰，李众利，郝立波

解放军总医院海南分院骨科，海南 三亚 572013

随着人民生活水平质量的提高，沿海区域的旅游业更加兴旺，在海洋沿海浅水区域的活动也相应增加。由于人们安全意识和自我保护意识的缺乏，在浅水区域的跳水或险滩区域的游泳淹溺发生率逐年增高。据 WHO 资料，2000年全球发生淹溺估计有449 000例， 其发生率约为 7.4/10万。淹溺还是15岁以下少年意外伤害的首位死因[1]。解放军总医院海南分院位于海岛和国家著名海边旅游区，治疗的海水溺水患者相应较多，自本院2012年2月在三亚开诊至2013年9月，收治了3例因在海边浅水区海水中因跳水、海浪拍打跌倒，发生颈椎骨折，导致截瘫，进而引发溺水的患者。由于这类患者在发病原因、病情发展和诊断治疗方面具有特殊性，故对其诊断和治疗作一分析。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组3例，均为男性患者，年龄分别为27岁、33岁、33岁，3例均为海水溺水。溺水时间为3～15 min。患者脱离溺水区域后，1例当场因呼吸、心跳骤停给予心肺复苏抢救；该患者入院后再次出现呼吸心跳停止，给予心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助呼吸，ICU内生命支持治疗，约24 h后患者意识恢复。另外2例入院时保留自主呼吸，但生命体征较弱， 呼吸急促，并伴有双肺部干湿性罗音。血压维持在70～90/40～60 mmHg。患者均有不同程度的脊髓损伤及海水淹溺的临床表现，神志模糊，心率增快，呼吸肌麻痹，胸式呼吸消失，四肢瘫痪，脉搏血氧饱和度(SpO2)较低，约80%～92%。

1.2 方法 3例均给予现场抢救，清除口鼻内异物，维持呼吸道通畅，低位排水，并吸氧，建立静脉输液通道，对呼吸心跳停止的患者实行心肺复苏，复苏成功后转入医院，入院时因再次出现呼吸、心跳骤停，给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，ICU内生命支持治疗，约24 h后患者意识恢复，转回骨科病区。

3例均给予颈托固定颈部制动，并给予持续生命体征检测，吸氧，胸部X线片、颈椎X线片、胸部CT检查、颈椎CT、磁共振检查，评估患者生命体征情况及颈椎骨折移位，脊髓神经受损情况，给予持续颅骨牵引，大剂量激素冲击，抑酸，抗感染，吸氧，雾化吸入，给予气管镜下肺部灌洗治疗，并在持续冰毯机控制体温，并分别在治疗3、5、7 d后复查胸部CT，监测血气及相关炎性指标。入院后7～10 d行颈椎手术内固定治疗，3例均选择前路减压植骨钢板内固定术。

2 随访及结果

3例患者随访时间4～18个月， 均无近期并发症，无一例遗留肺部疾病。颈椎骨折脱位术后复查及随访，内固定牢靠。神经功能均有不同程度的恢复和改善，评估截瘫指数提高约1～2级。

3 讨 论

水中发生的颈椎损伤通常发生于运动伤，如跳水，在颈椎损伤中占10%左右[1]。在海边发生颈椎损伤的患者通常为游客，缺乏相应的经验和警惕性[2]。此类损伤有两种机制：浅水区跳水和海浪拍打。本组3例两种机制均存在。海浪拍打损伤常发生于冲浪和划船，多由近岸中到大的开花浪导致，患者常缺乏水上运动经验[3]。

在海边浅海区发生颈椎损伤时容易溺水，周围人注意力分散；伤者发生颈椎损伤导致四肢丧失活动能力而倒于水中，既无法自救也无法呼救。本组3例均发生溺水，1例出现呼吸心跳停止即说明此点。因此，缺乏海水游泳经验的人在海边游玩时应提高警惕，防止发生意外。

关于海边浅水区颈椎损伤合并溺水的急救处理缺乏相关的文献报告，可能与专业医生参与此过程较少有关。首诊溺水的医生或抢救人员应在抢救时考虑到海边溺水者可能合并颈椎损伤，如果怀疑合并颈椎损伤应给予颈椎固定。溺水所引起的呼吸系统和循环系统损害会加重颈椎脊髓的缺氧和损害。而抢救过程中进行搬运、心肺复苏、气管插管时，颈椎骨折的移位及神经损伤可能会加重。因此，对颈部进行固定制动尤为重要。对意识障碍的患者，应通过对肌张力和反射等简单快速的检查做出初步估计是否存在颈椎损伤[4]。

溺水缺氧会引起脑、心、肺等重要脏器的损害及复苏后再灌注损伤[5,6]。溺水者误吸高渗海水，引起肺泡水肿，损伤肺泡上皮细胞，海水所含的细菌、藻类及其他物质会进一步加重肺泡细胞的损伤。肺水肿的程度与海水吸入量和海水在肺部存留时间有关[5]。

高位截瘫时呼吸肌麻痹，自主呼吸能力和保护性咳嗽能力减弱，肺部液体积聚和残留，导致坠积性肺炎，肺炎往往是致死的病因之一。高位截瘫合并海边溺水的患者呼吸肌麻痹造成肺部吸入海水量增多和海水在肺部残留，加重肺泡细胞的损害，加重肺炎的进展。因此，肺部积液和异物的有效排出及肺部炎症水肿的治疗，对于海边溺水的截瘫患者是至关重要的。

呼吸困难者应尽早行气管插管建立机械通气，呼吸机辅助呼吸。本组经心肺复苏的患者入院后及时行气管插管呼吸机辅助呼吸后呼吸功能明显获得改善。其次，应及时有效治疗肺水肿。大剂量激素可快速高效地降低血管通透性，稳定溶酶体膜，缓解平滑肌痉挛，减轻肺水肿，改善肺泡通气功能[7]。我院采用琥珀酸甲基泼尼松龙大剂量冲击疗法，对吸入性肺炎的控制取得很好的效果。再次，应积极清除截瘫患者肺部残留的积液，我院用纤维支气管镜进行肺部灌洗，对于肺部积液的治疗取得了良好效果。最后，应尽早应用抗生素治疗肺炎[8]。

颈椎骨折应及时进行手术固定。由于存在吸入性肺炎需要治疗，很难在急救期进行手术，应在肺部情况稳定后尽早进行，一般在伤后7～10 d。尽量选择前路减压植骨钢板固定术。本组病例均选择前路手术，术后随访显示神经功能有不同程度的改善。

合并截瘫的海边溺水患者在治疗上应综合治疗，积极治疗肺水肿和肺炎，同时尽早选择合适的手术方法治疗颈椎骨折，这样可明显改善治疗效果，提高生存率，改善预后。

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