冻伤诊疗研究进展

2014-03-25薛宝升孙海峰

创伤与急危重病医学 2014年2期

薛宝升，王杨，孙海峰

1.中国医科大学附属第一医院烧伤科，辽宁沈阳 110001；2.解放军第202医院烧伤整形科，辽宁沈阳 110003

冻伤即指在寒冷、潮湿或有风的地带工作劳动时，由于低温或机体长时间暴露在寒冷环境下引起的全身或局部温度下降而发生的损伤，是严寒地区或从事低温下作业人员的常见急症，其损伤程度与寒冷的强度、风速、湿度、受冻时间以及人体局部和全身的状态有直接关系。因冻伤的程度不一样，其治疗效果和预后也不一样。了解冻伤的病理生理机制、临床表现及分类、治疗等有助于提高临床医务工作者对冻伤的认识。为此，本文就近年来对冻伤诊疗研究进展进行综述。

1 冻伤的病理生理学机制

1.1 生理调节阶段冻伤之初，人体为了调节产热与散热的动态平衡，表现为产热增加和散热减少。散热减少主要表现为皮肤血管收缩、血流减少、皮肤温度降低。产热增加表现为肌肉紧张度增强，出现寒战、代谢增高；如果寒冷持续时间较长，皮肤血管往往出现短暂的扩张，使局部血流增快，皮温回升，循环暂时得以改善。但人体为了避免热量散失，血管又随之收缩。最后为了保持中心体温，皮肤和肢端血管持续收缩。在受冻之初，各项生理功能均趋亢进。如寒冷持续过久，出现抑制，从而代谢降低，心跳减慢，导致中心体温降低。当皮肤及肢端血管出现持续性收缩，皮肤和肢体末端组织就可能发生冻结。

1.2 组织冻结阶段当组织温度降至冰点以下时，就会开始冻结。冻结分为速冻与缓冻。(1)速冻：如接触温度很低的金属或液体等，可以立即造成接触部位的皮肤冻结。速冻时不仅细胞外液冻结，同时细胞内液也冻结，形成的冰晶一般较缓冻时小。(2)缓冻：常见的冻伤发病过程均属于缓冻，首先使细胞外液的水份形成晶体，随着时间的延长，冰晶体逐渐增大。缓冻对组织损伤过程主要与细胞外的渗透压改变有关。当外界温度低于组织冰点时，细胞外液中的水分形成冰晶体，电解质浓度和渗透压升高，细胞内水分向细胞外大量渗出，使组织细胞脱水，蛋白质变性，酶活性降低，造成细胞内能量代谢物质的耗竭和丢失，从而使细胞线粒体的呼吸率下降，造成大量中间产物堆积，从而导致细胞死亡。此外，由于细胞外液冰晶体的不断增大，对组织细胞产生机械作用，使细胞间桥断裂或细胞膜破裂，细胞内容物外溢，也是造成细胞死亡的重要原因。由于损伤系在组织冻结时造成，通常称为原发性损伤。

1.3 复温融化阶段表浅的皮肤冻结复温后，局部只呈现一般炎性反应，一般在1～2周后痊愈。深部组织发生冻结，可发生电解质紊乱、代谢障碍以及局部微循环障碍，由于复温后冻区的血流暂时恢复，血管扩张，冻结阶段血管壁已被损伤，甚至破裂，故毛细血管通透性和渗出增加，局部出现水肿和水疱，继而出现血流减慢和血液淤滞，血液有形成分堆积，可导致血栓形成。此种复温后的改变称为冻溶性损伤或继发性损伤。有研究认为，在一定条件下，冻伤组织的40%是原发性损伤，60%是由于循环恢复后继发的损伤，因此，复温的方法对减少组织损伤有重要影响，并且随着冻伤程度加重和冻伤时间延长,其组织病理结构破坏亦越严重[1]。

2 冻伤的临床表现及诊断

2.1 冻伤的分类按损伤的性质分类，冻伤可分为冻结性损伤与非冻结性损伤两类。非冻结性损伤为由10℃以下至冰点以上的低温加以潮湿条件所造成的损伤，如冻疮、战壕足、浸渍足等。另一类称冻结性损伤，是由冰点以下的低温所造成组织细胞冷冻所致的损伤，又可分局部冻伤或全身冻伤。

2.2 冻伤深度和面积估计在冻融以前不易区分其深度。复温后不同深度的创面表现有所不同：(1)Ⅰ度冻伤：损伤在表皮层。主要症状是先出现麻木感，复温后出现针刺样疼痛、痒感、灼热感，不出现水泡，一周内皮损可以完全恢复。(2)Ⅱ度冻伤：损伤达真皮层。局部红肿较明显，有水泡形成。有不同程度的疼痛。约需3～4周脱痂愈合，愈后常有瘢痕增生及功能障碍。(3)Ⅲ度冻伤：损伤皮肤全层或深达皮下组织。创面由苍白变为蓝色或黑褐色，皮肤感觉消失。因皮肤及其附件已全部坏死，无上皮再生的来源，必须靠植皮而愈合。(4)Ⅳ度冻伤：损伤深达肌肉、骨骼等组织。伤处发生局部坏死，紧缩感或凹陷，其周围有炎症反应，坏死组织常与骨突出部紧密粘连，治愈后多留有功能障碍或致残。

冻伤面积一般多参照烧伤面积计算方法来计算，包括新九分法、手掌法及儿童面积计算。

2.3 冻伤影像学检查单靠临床表现对冻伤进行评估的传统方法已远不能满足临床需求，影像学检查对早期精确判断冻伤程度提供了可行的方法。一些临床表现不明显的病变通过影像学检查可以及早发现，从而减少漏诊及误诊的发生，使治疗能够及时准确地进行，降低伤残率。每种检查均有各自的优点：动脉造影、放射性核素扫描、磁共振等检查能够早期确定血管阻塞、软组织缺血界线。X线片可以显示软组织肿胀、骨质疏松、骨膜炎等[2]。早期动脉造影可发现大的分支血流异常缓慢,复温后动脉血流改善，但残留支阻塞。用血管扩张药能够提高动脉血流图效果。激光多普勒血流图也能精确描述血管舒缩状态。冻伤后最初几天,可采用静脉放射性核素(131I,133Xe,99Tc)扫描,目的在于尽早确定软组织损伤范围,以便早期清创覆盖缺血的骨组织,尤其是伤后2～8 d的99Tc骨扫描非常有价值[3]。磁共振或血管增强磁共振技术能够早期直接确定血管阻塞、周围软组织缺血界线,从而能够早期进行手术清创覆盖[4]。冻伤部位行X线平片可见碎片状破坏，骨骺中心消失及骨骺提前融合,还可见骨与关节软骨损伤所致关节异常[5]。

3 冻伤的治疗

3.1 局部冻伤的治疗

3.1.1 局部冻伤的急救重度冻伤的急救处置是否及时和正确，关系到患者的预后。冻伤的治疗强调“早”和“合理性”。患者就诊过晚，错过了早期融化复温，只能给予一般外科处理，预后常不理想。如果不清楚冻伤治疗的特殊性，只按一般外科处理，治疗亦不得当[6]。急救应尽快使伤员脱离寒冷环境，实施保温措施，发现冻伤患者后，立即用棉被、毛毯或皮大衣保护受冻部位，迅速使患者脱离低温环境和致冷因素，以防止再次受冻。早期就诊可以有效降低冻伤后的致残率[7]。有报道，伤后入院时超过24 h的患者，在室温下复温，未能阻断组织损伤，最终影响外观和功能恢复[8]。

3.1.2 全身治疗近年来，由于现代科技的快速发展和分子生物学技术的进步，对冻伤损害机制的研究已深入到细胞和分子水平，研究成果有力促进了临床治疗方案的改良和治疗思路的拓展[9]。包括：(1)防治休克，复温的同时迅速建立静脉输液通道，补充血容量。延迟复苏采用“恢复灌注与细胞保护并重”的治疗新理念[10]。(2)保护血管、防治血栓、改善循环。由于冻伤常继发肢体血管的改变，如内皮损伤、血栓形成、血管痉挛或狭窄等，严重时加重肢端损伤程度或延迟创面愈合时间，故选用改善循环的药物，也可选用活血化瘀中药等治疗。 (3)冻伤早期可以给予吸氧、高压氧疗法或静脉液体给氧，增加局部组织的供氧、维持组织活力，促进血管和细胞再生，减少冻区组织丧失。(4)防治感染，合理选用抗生素，要兼顾肝、肾功能情况。有深部坏死者应合用对厌氧菌有效的药物，如青霉素、甲硝唑、替硝唑等。(5)加强营养支持，若无严重腹部并发症，伤后一般不禁食。早期以静脉营养为主，可先进流食，逐渐向以肠内营养为主过渡。同时进行营养调理，保证营养供给，增强免疫力，有利于创面修复[11]。 (6)保护脏器功能，尽早手术尽快修复创面是防治的根本。做好冻伤感染的防治，注意一切可能发生多脏器功能障碍综合征(MODS)的不利因素，防止MODS的发生[12]。

3.1.3 创面处理彻底清除坏死组织，清除创面及周围污物、异物，剔除冻区周围毛发，防止创面感染，促进创面早期愈合，减少瘢痕，最大限度地减少伤残。指(趾)Ⅲ度、Ⅳ度冻伤的治疗，注意消毒、清创要彻底，可先采用暴露疗法，待周身病情允许，应尽早手术切除可确认的坏死组织，同时采取适合创面情况的植皮方法或皮瓣移植。腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣血供可靠，层次清晰，操作简单，对小腿功能和外形影响小，皮瓣转移幅度大，是修复足跟部严重冻伤软组织缺损的良好方法[13]。

3.2 冻僵的治疗

3.2.1 尽快脱离寒冷环境和保暖复温急救的关键是迅速恢复患者中心体温，防止并发症发生[14]。搬动时要小心轻放，避免碰撞后引起骨折，避免粗暴搬动和颠簸，否则可能引起室颤。在野外无温水的条件下，也可把伤者放在未冻伤人的腋下或腹股沟等地方复温。

3.2.2 快速复温主动复温是指通过治疗措施给患者施以热量，即将外源性热量传递给患者，促进体温恢复，分为体外复温和体内复温两种方法：(1)体外复温：把外来的热量直接施予体表，如用电热毯、热风、红灯、红外线、温水、热水袋等尽快复温，包括全身浸泡复温和浸泡躯干复温，当患者出现寒战及知觉恢复或者冻伤肢体的指甲或皮肤出现潮红时，即应停止加温，用软毛巾擦干身体，再用厚棉被包裹，使患者保持在温暖的环境中，待体温自然回升。(2)体内复温：快速体内复温的优点是可以避免体外复温所引起的不良后果。对于心肺功能停止的患者，采用腹膜透析是最迅速安全的中心复温法。①静脉滴注热液体复温：可静脉滴注10%葡萄糖溶液，输注时将输液管加长到5～6 m，并将其大部分浸泡在38～40 ℃的水浴中，以保持进入静脉的液体在37 ℃左右，用以提高中心温度，并有利于改善微循环。②体外循环复温，优点是复温快同时可氧化血液。当然此方法较复杂，并可出现由于体外循环带来的并发症。目前，国内已有针对体温过低症开展的体外循环复温研究[15]。③腹膜腔透析复温：此方法不但简单而且易行，是比较有效的方法之一。用透析液2 000 mL(每1 000 mL含葡萄糖15 g和相当血浆电解质浓度的无机盐)挂在100～133 cm高度的输液架上，使输液导管通过40～42 ℃的水浴中，以保持进入腹腔的液体能维持在40 ℃，并使液体尽快流入腹腔。待液体流净后，将输液瓶低位倒置，让腹腔内的液体全部流出。亦可以双管植入，适时排放。每次20～30 min，可连续透析6次。为防止腹腔感染，可加入适当浓度的抗生素。④吸入湿热氧气复温：将氧气通过38～40 ℃的湿化瓶，由上呼吸道吸入湿热氧气，温暖肺泡组织，加温回流至右心房的血液。⑤此外,也可用胃、结肠温盐水灌洗复温等。

3.2.3 综合治疗及时有效的复苏是抢救的基础。如患者呼吸心脏骤停时，应进行人工呼吸和持续胸外心脏按压。有条件时应尽早行气管插管或气管切开，应用呼吸机辅助呼吸。一般忌用盐酸肾上腺素，避免发生心室颤动。如发生心室颤动，应进行电除颤，药物除颤在全身冻伤时通常是无效的，还可能有害。严重冻伤可能合并休克，在脱离冷环境，温水快速融化复温的同时，迅速建立静脉输液通道，补充血容量。用胶体复苏，其有效循环血容量恢复较快，容量负荷比晶体复苏要小，组织水肿轻，回收期并发症也较少[16]。避免使用缩血管药。输注小剂量硝酸甘油可以改善冻僵患者重要器官的血液灌注。缺血缺氧导致的脏器损害，特别是心肌损害也是诱发或加重休克的原因之一[12]。冻伤常继发肢体血管的改变，可选用改善血循环的药物。常用的有低分子右旋糖酐、妥拉苏林、罂粟碱等，选用适当的血管活性药。应用动脉灌注药物治疗重度冻伤是一个新方法，可以改善冻伤肢体血液循环，促进冻伤肢体愈合，应用此方法可以缩短重度冻伤的疗程，减少重度冻伤的并发症，降低重度冻伤的致残率[17]。营养支持、防治感染、保护脏器功能应贯穿治疗的全过程[11]。根据各脏器的病理生理特点，分别予以对症治疗，例如胃肠黏膜保护应积极采取措施促进胃肠道血供，合理应用黏膜保护剂，强调积极的早期肠道喂养。肠道喂养不仅补给机体一定能量，更重要的在于刺激肠道神经，改善肠道血供，降低肠道黏膜通透性，减少细菌和内毒素移位。酌情应用碱性药物和利尿药以保护肾功能[18]。尽早清除坏死组织，并积极有效地覆盖创面是摆脱创面感染威胁、提高治愈率的关键[19]。

总之，要从接诊患者开始，保持患者病情稳定，不再发生大的波动，各项临床指标、化验检查结果保持在正常或允许范围内[20]。

3.3 冻疮的治疗治疗的关键是使患者脱离湿冷环境，保持冻疮局部温暖和干燥，否则治疗难以奏效，并容易复发。全身治疗应用扩张血管药物以改善微循环，如使用钙通道阻滞药有改善症状的作用，可用烟酸50～100 mg， 3次/d；桂利嗪25 mg，3次/d；硝苯地平对严重复发性冻疮有效。局部治疗原则是消炎、消肿、促进局部血循环。

3.4 战壕足、浸渍足治疗战壕足和浸渍足的病变比冻疮重，这两种冻伤可参照冻伤和冻疮的治疗方法进行治疗。战壕足的治疗应在反应性充血期或之前即开始，肢体应当尽早脱离湿冷环境，置于温暖、干燥的环境中。抬高肢体，减轻水肿，避免压迫，采取改善局部与全身循环以及抗感染等措施。

4 结语

近年来，冻伤的治疗无论是基础研究还是临床研究均取得了很大的进展，对冻伤的认识越来越深入，尤其是一些特殊检查，包括动脉造影、放射性核素扫描、磁共振等，为早期诊断带来了帮助，使临床救治水平有了很大提高。随着相关规章制度的完善及宣传教育的广泛开展，人民生活水平不断提高，冻伤发病率在明显降低。目前冻伤治疗，特别是重度冻伤治疗主要由烧伤学科负责，借鉴了很多烧伤科治疗经验，包括防治休克、防治感染等各种并发症；也借鉴了骨科、创伤科、整形美容科和内科的相关知识和治疗经验。在创面修复方面打破常规，尽早手术清除坏死组织，开展切、削痂进行各种植皮及皮瓣移植手术，明显提高了治愈率和治疗质量，减少了伤残，大大缩短了治愈时间。今后尚需继续深入开展冻伤的基础与临床实践研究工作，更加重视冻伤防治工作，使冻伤的防治水平再上一个新台阶。

[1] 杨成君,吕薇,尹旭辉,等.Ⅰ～Ⅳ度冻伤组织病理结构的变化[J].工业卫生与职业病,2003,29(2):81-83.

[2] 王宁,曹军英,张筠.冻伤或低温条件对机体的影响[J].中华临床医师杂志,2010,04(7):1035-1037.

[3] Cauchy E,Chetaille E,Lefevere M,et al.The role of scanning in severe frostbite of the extremities:a restropective study of 88 cases[J].Eur J Nucl Med,2000,27(5):497.

[4] Bakeer JR,Haws MJ,Brown RE,et al.Magnetic resonance imaging of severe frostbite injuries[J].Ann plast Surg,1997,38(3):275-279.

[5] 孙广义.骨冻伤平片X线分型与血管造影对照研究[J].中华放射学杂志,1994,28(5):325-328.

[6] 赵振波,孙景海.冻伤诊疗图谱[M].北京:人民军医出版社,2004:9.

[7] 田彭,李迟,王浩，等.59例平原地区冻伤情况分析[J].中华烧伤杂志,2009,25(5):377-379.

[8] 王海军.21例冻伤患者治疗体会[J].中华烧伤杂志,2003,19(2):119.

[9] 夏照帆.提高烧伤后治疗早期细胞保护意识[J].中华烧伤杂志,2002,18(5):263-265.

[10]杨宗诚.中华烧伤医学[M].北京:人民卫生出版社,2008:39.

[11]薛宝升,谭策,孙树.合并休克期呼吸心跳骤停的大面积烧伤救治体会[J].中国冶金工业医学杂志,2010,27(1):1-4.

[12]黄跃生.深入研究烧伤休克及缺血缺氧损害的细胞分子机制[J].中华烧伤杂志,2005,21(5):324-325.

[13]胡永福,马才英,黄林彪,等.腓肠神经营养血管皮瓣一期修复双侧足跟部冻伤创面[J].临床骨科杂志,2012,15(1):34-35.

[14]孙永华,盛志勇.临床诊疗指南-烧伤外科学分册[M].北京:人民卫生出版社,2007:249.

[15]毕建立,江朝光,李佳春,等.体温过低症应用体外循环复温的实验研究[J].中国体外循环杂志,2003,1(1):22-23.