医院医保结算如何建立科学机制

李靖

摘要：医疗保险是我国施行的一项惠民的保障性政策。医保管理是医院管理工作中重要的内容。随着经济和社会的快速发展，人们对就医环境的需求越来越高，医疗保险也成为人们在医院就诊时候主要使用的方式。医保结算工作是一项复杂而繁琐的程序性工作。医保结算需要医保部门准确核对保险的项目和费用，使用的条件和范围。医保结算具有一定的重点和难度，医保结算是医疗保障制度能否顺利执行和发挥效果的关键环节。在医保结算中，要遵循医保结算的方式，应该建立科学的机制进行医保结算的统筹兼顾。本文从目前医院医保结算的现状分析，阐述了医保结算建立科学机制的方式。

关键词：医保结算 现状 科学性 合理机制

一、前言

医疗保障制度是对社会和人民有益的国家政策。医保管理是一项重点工作。医保部门对医院的医保使用和结算过程具有全程监督的权力。我国医疗保险制度正处于初期的发展阶段，医疗保险在使用过程中，经常会出现国家制度与患者实际需求的矛盾。如何建立医疗保险在执行科学性和规范性，是医院和医保部门应该探索和思考的问题。建立合理的医疗保险结算制度是医保服务于大众的必然需要，是医疗保险实际应用的必然需要。在新形势下，医保结算面临着新的问题和新的情况，医保资金的内部控制松懈、医保资金的管理方式落后，医保结算工作在社会环境的冲击下，具有更高的挑战性。科学的规划医保结算工作是实现医保资金为民所用的根本途径。

二、当前医保结算的主要方式

当前医保结算的方式还是处于相对固定的形式。以新疆医保政策为例，对于三级甲等公立医院来说，无论是市级医保、区级医保、兵团医保、铁路医保，还是新疆所有地区的医保工作，住院治疗都已经实行了联网制，都可以利用医保刷卡进行结算。门诊慢性病，住院结算有个人支付的本人交现金或刷个人医保卡，有医保统筹支付的医院先垫付，然后每月汇总打出结算单再到各医保单位要钱.各医保单位审核后再付款。但每年都有定额。超出定额的部分是结算中的难题。

公立医院不能拒收病人，因此，要解决这个问题就要建立一种新的机制，比如个人支付后再有各保险公司给病人联网支付一部分，建立医保结算的科学机制。实现医院对于小病大病住院都已各医保擦卡联网结算，本人交大病钱的，启动大病联网结算，超大病限额的自付现金，对于有公务员补助的病人，超大病的利用公务员补助资金。 根据医疗服务项目进行收费是现行医保结算中最为广泛的方式，属于传统的医保结算方式。这种后付制保证了医疗活动的质量，让患者在就医期间可以享受良好的医疗服务，同时，可以让医保机构对整个支付环节有控制的余地，让患者充分享受医保带来的优惠。

三、医保结算工作存在的问题

（一）医疗服务缺乏约束机制

医疗保障制度是惠民政策。政府给予医疗机构社会医疗保险的使用权，就是要求医院成为医保执行的重要体现。在实际操作中，个别医院为了提高对医保的利用，夸大病人的病情，引导病人进行一些不必要的检查和治疗，并在结算的时候，按照诊疗项目和用药种类收取相应的费用。医保结算的最主要弊端就是医疗机构缺乏约束机制，医疗机构在进行医保应用时没有明确的制度规定医保使用的准则。

（二）医疗费用增长过快

我国经济的高速发展，带来各个领域费用的增高。表现最为明显的就是医疗机构的诊疗费用。我国的医疗消费和卫生费一直都处于增长过程中，高昂的医疗费用成为多数患者对医院望而却步的原因。医保解决的是部门人们的就医问题，只是在基础性的医疗服务中有所帮助。医保结算中，高额的医疗费用占据了医疗费用的大部分方面。同时，医保资金使用过程中经常出现过度浪费的现象。医疗机构为了获得更多的收益，在医保资金使用上，会不顾及医疗费用的高昂，医疗费用在很大程度上高于医保的范围。

（三）新医改下医院与医保存在矛盾

新医改意见出台后，医院扮演着双重角色。既是医改的对象，又是医保的供方。医院和医保存在一些矛盾。主要表现在一是因资金筹集少导致的医患关系紧张；二是医保费用与结算方式不合理导致的医院合理收入减少；三是医保基金和政府财力与患者的无限医疗需求存在矛盾。医院与医保应加强沟通、互赢互利，建立医院与医保之间平等的协商谈判机制。同时，医院要建立与医保能力适应的收益标准，在结算和付费方式上体现科学性。对新增的医疗项目，要及时更新网络终端的数据库，保证病种范围能够得到及时的更新，促进收费结算的快捷。

四、建立科学化医保结算工作的对策

（一）实行医保与多种保险联合参与的模式

医保部门与医疗机构要建立和谐的关系。在使用医保的同时，鼓励补充保险和社会互助保险等多种保险的参与，提倡基本医保防大病的效能，让参保人员在医院就医时，有更多的保证。患者在使用医保资金时就不至于只有一个方向可循，可以从根本上解决医患矛盾。这样就改变了现阶段医保资金的分配投入制度。每年医保管理部门都应该对各家医院进行资格评定。根据医疗机构的诊疗特点和诊疗经验，确定人均诊疗费用。医保部门向每个医院提供必要的医保资金。这个定额给予方式降低了医院的管理成本，在形式上和结果上，控制了医保结算方面的数量。限制医保资金的使用虽然控制了医保资金的过度使用，但是，也在一定程度上阻碍的医院的发展。因此，医院要建立弥补医保空缺的诊疗方式，例如建立专项资金应对特殊事件，在医保限制内使用药物等。保证医保结算的种类具有现实应用。

（二）建立医保资金结算的应用细节检查制度

医保结算要根据患者具体的诊疗过程来判断。这种判断要依据病人的病情种类、病情程度、治疗方式等来确定。在医疗保险制度中，医疗服务时付费的基础，那么，在诊疗过程中，病人的所有的医疗行为都要有明确的记录。在使用时，医生应该酌情采用医保用药。患者对于医院采用了哪些医保用药有知情权。建立科学的医保结算机制，核心就是建立医保资金的使用细节，在具体的操作上，建立各个相应的制度。任何医疗服务都要坚持以病人的实际需要为前提。医保结算需要处理的信息量很大，在管理过程中，不能诱导和提供给病人错误的信息。在细节管理中，要实行监督检查的同步效应。

（三）完善医保结算时的审核制度

医保结算中的重点环节就是对人员与医保证卡的审核。医疗机构在结算的时候，要重点查验结算的人员和医疗卡是否合一。参保病人到门诊和住院的时候，要清晰核对住院病历和付费清单。对于被诊疗人的医嘱、检查报告要有清晰的记录。医保结算审核制度是医保结算工作的重要方面。医保结算审核制度可以从业务办理过程、费用审批环节、资料复核等加以管理。在发现不合理支出的时候，要及时中止支付，并对产生的问题进行及时的处理，保证医保资金的安全使用。

五、结束语

医疗保险费用结算模式受多种因素的影响，在医院整体运行中，具有基础性作用。医疗保险的结算方式根据医疗需求、医疗服务都会产生不同的结算结果。在医院医保结算中建立科学机制，是提高医疗服务的重要举措，是实现医疗保险公平公正应用于民的重要保证。研究医保结算工作中建立科学机制，就是从根本上解决医保结算工作当前存在的重点问题，从理论层面和实际应用上探索医疗保险的合理化操作。做好医保结算工作，有利于患者对诊疗费用的全面了解，有利于国家保障性政策的阳光公开，有利于实现医保资金与患者之间的双向统一。

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