消化道大出血的DSA检查及介入治疗

苏国强，马建华，卢立军

消化道大出血的DSA检查及介入治疗

苏国强，马建华，卢立军

目的：探讨消化道大出血经导管动脉造影及介入治疗的临床价值。方法：对21例消化道大出血患者采用Seldinger法穿刺股动脉进行选择性动脉造影，明确出血部位后行动脉栓塞治疗，栓塞剂为明胶海绵颗粒和弹簧圈，1例患者行肠系膜下动脉造影后灌注立止血。结果：21例患者中，16例造影发现出血部位，经介入治疗出血停止，其中2例介入治疗后1周内发生再出血。结论：DSA在消化道出血中具有较高的应用价值，动脉栓塞或立止血灌注治疗消化道大出血方法简单、疗效确切。

消化道大出血；血管造影；介入；栓塞

0 引言

急性消化道大出血是常见的急腹症之一，患者出血量大、病情重，因此，对于出血原因和出血部位的判断很困难，紧急手术的死亡率近10%[1]。对于不能手术治疗的晚期肿瘤患者或不能耐受手术的年老体弱者以及临床不能明确出血部位和出血原因的患者，DSA检查可正确估计出血部位及原因，并根据对比剂的溢出部位进行动脉栓塞治疗，达到快速止血的效果，具有创伤小、效果明显的特点，是危急情况下的有效方法。我院自2006年至今共有21例消化道出血患者因内科保守治疗无效等各种原因不能进行外科手术，而选择DSA检查及介入治疗，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

共21例患者，男17例，女4例，年龄为45～76岁，平均年龄为52.6岁，其中大量血便12例，呕血5例，呕血伴便血4例，失血性休克9例，其中3例舒张压在50 mmHg（1 mmHg=133.322 Pa）以下。所有患者均经内科非手术治疗不能控制出血，2例胃镜下止血失败。

1.2 方法

造影前5 min肌注山琅莨碱10～20 mg，以减少肠蠕动而造成的运动伪影。采用Seldinger法穿刺股动脉，根据病因首先有目的地选择可能出血的血管造影，造影血管主要为腹腔动脉和肠系膜上、下动脉造影，然后根据情况再行超选择性血管造影检查，以明确动脉出血部位及病灶性质。使用的设备为GE公司的LCV+数字减影血管造影机，导管为COOK公司生产的5F导管和微导管，对比剂采用碘氟醇或碘海醇（碘浓度为370或320 mgI/mL）。采用6帧/s摄像减影，注射流率为3～6 mL/s，总量为9～18 mL/次。明确出血部位后，10例行明胶海绵加弹簧圈栓塞，3例行单纯弹簧圈栓塞，2例行单纯明胶海绵栓塞，1例行肠系膜下动脉造影后灌注立止血并留置导管。

2 结果

血管造影显示，21例患者中，胃十二指肠动脉出血10例（如图1所示），胃左动脉出血2例，胃网膜右动脉出血1例，肠系膜上动脉出血2例（如图2

所示），肠系膜下动脉出血1例，5例未发现出血部位。2例患者在介入治疗后2周内发生再出血，其余14例止血效果良好。介入治疗病例的出血原因、出血动脉、治疗方法及栓塞材料见表1。

图1 胃十二指肠动脉造影

图2 肠系膜上动脉造影

表1 介入治疗病例图表

3 讨论

消化道大出血是指成人一次失血1 000 mL以上或占总循环血量的20%以上[2]。患者表现为头晕、手足发凉、出冷汗、视力模糊、晕厥等低血压症状和体征，诊治不及时可危及生命。消化道大出血常用的检查方法为胃镜、肠镜检查。对于动脉性出血，内科的止血效果往往不甚满意，而外科手术治疗由于术前的出血部位难以确定，手术创伤大或患者的一般情况差都会存在较大的手术风险。血管造影检查能够较好地发现出血部位，并能迅速进行介入治疗，达到快速止血的目的，越来越受临床科医生及患者的欢迎。由于受造影的时机、操作技术和出血速度等多种因素的影响，血管造影发现消化道出血的阳性率约为60%[3]。消化道血管造影检查主要用于动脉性出血，当出血速度超过0.5 mL/min时可被血管造影发现[4-5]，如果出血后推迟6 h以上造影，则可导致28%的病例难以找到出血部位[6]。另外，肠道蠕动、肠内积气、患者屏气困难、缩血管药物的使用等都将影响出血的诊断。本组病例血管造影出血的阳性率为76.2%，较统计数据高，主要与下列因素有关：患者出血量大，且多数伴有出血性休克；造影时患者有活动性出血；造影前积极进行输血补液等措施补充血容量，并肌注山琅莨碱10～20 mg，以减少肠蠕动造成的运动伪影；对可疑血管进行超选择插管造影[7]。有报道称，通过药物激发试验可提高出血的显示率[8]。

本组16例患者发现消化道出血，其中15例进行动脉栓塞治疗。栓塞治疗应尽可能超选择插管，避免发生肠坏死。应用明胶海绵加弹簧圈栓塞可减少栓塞后短期内因侧支循环形成造成的再出血，单纯明胶海绵栓塞由于栓塞剂的吸收可造成再出血，而单纯弹簧圈栓塞由于侧支循环建立亦可发生再出血。本组再出血的发生率为12.5%，较统计资料低[9]，主要原因是栓塞前出血的血管明确，栓塞时尽可能超选择插管，栓塞剂多选用2种联合使用，栓塞后应用立止血等药物，有利于血栓形成。

在栓塞材料的选择方面，应选用的原则是：（1）考虑到肿瘤患者最终需要外科切除的因素，用明胶海绵栓塞更安全、经济。若为给急症手术切除定位，可使用带纤毛弹簧圈[10]。（2）对血管畸形的患者以PVA颗粒为佳，它可以使较为复杂的畸形血管网闭塞，是永久栓塞剂，能避免再次手术。关于PVA颗粒的大小，尽管Guv等的结果显示100～590 μm的PVA颗粒栓塞下消化道栓塞治疗是安全的[11]，但也有报道栓塞剂颗粒的直径应在500 μm以上[12]，但在实际使用中还是宜大不宜小[13]。（3）对其他原因或性质难以确定的消化道出血主张使用立止血、明胶海绵[14]。

在栓塞操作方面应注意：（1）小肠和大肠除脾曲和直肠外，仅有一条供血动脉，侧支吻合不丰富，栓塞后常造成缺血引起疼痛甚至肠坏死。（2）肠系膜动脉的栓塞应谨慎，以防止弓状吻合支以下的直动脉过度栓塞，并尽量超选择性插管[3]。

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（收稿：2013-02-12 修回：2013-06-12）

DSA Examination and Interventional Treatment of Gastrointestinal Massive Hemorrhage

SU Guo-qiang,MA Jian-hua,LU Li-jun
(Department of Radiology,the 401st Hospital of the PLA,Qingdao 266071,Shangdong Province,China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of DSA for digestive tract massive hemorrhage.MethodsTotally 21 cases of acute gastrointestinal tract massive hemorrhage were included.All the cases adopted selective angiograph with Seldinger technique through femoral artery and then underwent arterial embolization with gelfoam and coils.One patient was treated with infusion of reptilase after superior mesenteric artery angiography.ResultsBleeding sites were found in 16 of the 21 patients，and the bleeding was stopped after interventional therapy.There were 2 cases rebleeding within one week after interventional therapy.ConclusionDSA is of great value for the diagnosis and treatment of the acute massive gastrointestinal hemorrhage.Artery embolization or perfusion of reptilase is simple and effective for the treatment of the acute massive gastrointestinal hemorrhage.[Chinese Medical Equipment Journal，2014，35（1）：83-84，97]

gastrointestinal massive hemorrhage;angiography;intervention;embolization

R318；R445

A

1003-8868（2014）01-0083-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2014.01.083

青岛市公共领域科技支撑计划项目

苏国强（1965—），男，副主任医师，主要从事影像诊断及介入治疗方面的研究工作，E-mail：sgq.401@163.com。

266071山东青岛，解放军401医院放射科（苏国强，马建华，卢立军）