舒芬太尼复合氯胺酮、托烷司琼用于术后静脉镇痛的临床观察

姜世良

[摘要] 目的 比较单纯舒芬太尼静脉镇痛与舒芬太尼复合氯胺酮、托烷司琼用于腹腔镜胆囊切除术的术后静脉镇痛的效果。 方法 选择ASAⅠ～Ⅱ级的全身麻醉下腹腔镜胆囊切除术要求术后镇痛的患者200例，随机分成SUF、SKT组，每组各100例，实行术后静脉镇痛。SUF组静脉镇痛配方：舒芬太尼100 μg，加盐水至100 ml；SKT组静脉镇痛配方：舒芬太尼100 μg，氯胺酮300 mg，托烷司琼4 mg，加盐水至100 ml。所有患者术终都只用新斯的明拮抗维库溴胺的肌松作用，不用纳洛酮，术后2、4、12、24 h，观察记录各组的镇痛情况及不良反应。 结果 SKT组的镇痛效果优于SUF组，且恶心呕吐的不良反应发生率降低，未发现致幻反应。 结论 SKT组静脉镇痛配方适用于全身麻醉下腹腔镜胆囊切除术的术后镇痛。

[关键词] 静脉镇痛；舒芬太尼；氯胺酮；托烷司琼；腹腔镜胆囊切除术

[中图分类号] R614.2+4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）02（b）-0051-03

腹腔镜胆囊切除术即所谓的微创手术，是在全身麻醉下通过腹壁微小创口，使用微创器械，利用腹腔内镜、腹腔内照明和电子摄像系统，建立二氧化碳气腹后完成胆囊切除，与传统手术比较，其具有操作精确，创作小，术后痛苦小的特点，但部分患者返回病房后，仍会出现难以忍受的上腹部疼痛及右腰背部放射痛，此时需要镇痛。近年来，本院每年完成该类手术300～500例，对部分要求实行术后镇痛的患者，实行静脉镇痛，采用单纯舒芬太尼和舒芬太尼复合氯胺酮托烷司琼两种静脉镇痛方法。舒芬太尼用于术后静脉镇痛，与芬太尼比较具有镇痛效果好，副作用少的特点[1-2]，但仍有部分患者出现镇痛不全，恶心呕吐等副作用[3-4]。为进一步提高术后静脉镇痛的效果，减少副作用，本院还采用舒芬太尼复合氯胺酮、托烷司琼用于腹腔镜胆囊切除术的术后静脉镇痛。为了比较两种不同配方的静脉镇痛效果及不良反应的发生情况，作了如下临床观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2012年1月～2012年12月ASAⅠ～Ⅱ级的全身麻醉下腹腔镜胆囊切除术要求术后镇痛的患者200例，年龄28～74岁，体重42～75 kg。随机分成两组，SUF组和SKT组，每组各100例，实行术后静脉镇痛。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者均禁食禁水6～8 h，术前常规查全血细胞分析，凝血四项，D-二聚体，心电图，心率<55/min者，阿托品0.5～1 mg加小壶静脉滴注。入室后行血压（BP）、心率（HR）及脉搏血氧饱和度（SpO2）监测，并记录其基础值。面罩去氮给氧，待患者SpO2升至99～100%。每组均先静脉注入0.15 μg/kg舒芬太尼。1 min后，再缓注2～2.5 mg/kg丙泊酚，随后推注0.1 mg/kg维库溴胺。2～3min后，待患者自主呼吸消失，下颌松弛，行气管插管。插管后接麻醉机控制呼吸，丙泊酚复合液维持静脉麻醉，根据手术时间，间断追加0.05～0.1 mg/kg维库溴胺。丙泊酚复合液配方为：生理盐水500 ml，丙泊酚400 mg，舒芬太尼50 μg。腹腔镜胆囊切除术多为连台手术，配制好的丙泊酚复合液一个患者使用不完，可接着给下一个患者使用。术终关腹时，停滴丙泊酚复合液，且用新斯的明拮抗残余肌松药的作用，不用纳洛酮拮抗舒芬太尼的作用。待患者自主呼吸恢复，呼之睁眼，吸痰，拨管。

1.2.2 静脉镇痛方法 拨管后，再对患者的呼吸、肢动、意识、言语及BP、SpO2等进行评估，判断患者的苏醒程度。苏醒满意者，开始行静脉镇痛。对要求术后镇痛的患者，接PCIA，设置为：背景量为2 ml/h，PCA量0.5 ml/次，时间锁定15 min。SUF组静脉镇痛配方：舒芬太尼[枸橼酸舒芬太尼注射液1 ml∶50 μg（宜昌人福药业有限公司，批号20110908）]100 μg，加盐水至100 ml。SKT组静脉镇痛配方：舒芬太尼100 μg，氯胺酮[盐酸氯胺酮注射液2 ml∶100 mg（福建古田药业有限公司，批号110818）]300 mg，托烷司琼[盐酸托烷司琼注射液5 ml：5.64 mg（相当于托烷司琼5 mg）（山西振东制药股份有限公司，批号20111005）]4 mg，加盐水至100 ml。

1.3 静脉镇痛效果的评估

送返病房后，术后2、4、12、24 h随访观察 并记录两组患者的镇痛效果及呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒及致幻作用等到不良反应。疼痛评分标准：采用视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）。VAS（0～10分）：0分为无痛，10分为最痛，1～2分为效果良好，3～4分为基本满意，5～10分为差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者静脉镇痛效果的比较

SUF、SKT组术后2、4 h静脉镇痛效果的总满意率比较，差异有统计学意义（χ2=4.42，P<0.05；χ2=15.69，P<0.01）；术后12、24 h比较，差异无统计学意义[χ2=3.79，P>0.05；χ2=1.35（校正），P>0.05]（表1），说明全身麻醉下腹腔镜胆囊切除术在术后2、4 h，SKT组的静脉镇痛的效果优于SUF组，在术后12、24 h两组的静脉镇痛效果差异无统计学意义。

2.2 两组不良反应发生率的比较

SUF、SKT组在任何时间点都无呼吸抑制、皮肤瘙痒及致幻作用等不良反应发生，SUF、SKT组术后2、4、12 h恶心呕吐的发生率比较，差异有统计学意义（χ2=6.66，P<0.01；χ2=4.19，P<0.05；χ2=5.33，P<0.05），术后24 h比较，差异无统计学意义（χ2=2.30，P>0.05）（表2），说明SKT组可以消除或减轻SUF组存在的恶心呕吐反应。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术术后疼痛的机制与二氧化碳气腹后组织局部炎症反应以及手术创面的物理损伤有关，疼痛程度和持续时间不及开腹胆囊切除术，在术后12～24 h最重，仍需接受镇痛药物的治疗。采用何种方式镇痛最佳，许多麻醉同仁都作了不懈的努力[5-6]。本文采用的两组静脉镇痛方法，术后都不给负荷剂量，而是采用术终不用纳洛酮拮抗，利用麻醉维持期间残余的较高浓度的舒芬太尼代替负荷剂量。其也是静脉镇痛的一种便捷的方法。

近年来，氯胺酮在静脉镇痛中的作用越来越受到重视[7-8]。氯胺酮主要通过与NMDA受体结合发挥镇痛作用[9]，对阿片受体激动剂的镇痛具有协同效应[10]。但氯胺酮麻醉后发生的谵语、复视、做梦等致幻反应，使人们对氯胺酮在静脉镇痛中的应用存在顾虑。 Himmelseher等[11]研究后认为，术后使用<2.5 μg/（kg·min）氯胺酮行静脉镇痛不会发生致幻反应，而何建伟等[12]研究后认为，术后使用2 μg/（kg·min）氯胺酮可出现做梦、复视等致幻反应。本研究的SKT组静脉镇痛配方中100 ml镇痛液中含氯胺酮300 mg，背景量为2 ml/h，相当于1.7 μg/（kg·min），未发现致幻反应。托烷司琼为外周神经元和中枢神经系统内5-HT3受体的高选择性抑制剂，常用于预防和治疗癌症化疗引起的恶心、呕吐，近年来用于外科手术后恶心、呕吐也取得了良好的效果[13]，本研究中托烷司琼配在静脉镇痛液中有效地消除或减轻了腹腔镜胆囊切除术的术后的恶心呕吐。

[参考文献]

[1] 田丽华.等效量舒芬太尼和芬太尼术后镇痛的临床效果比较[J].中外医学研究，2012，10（25）：36.

[2] 孙宇，康华，朱也森.舒芬太尼用于腹部术后镇痛的临床观察[J].中国临床保健杂志，2007，10（5）：522-523.

[3] 高志秋，满忠.舒芬太尼和芬太尼用于剖宫产术后镇痛的临床观察[J].中国社区医师，2009，11（18）：98.

[4] 任生禄.舒芬太尼与芬太尼静脉泵注术后镇痛的对比分析[J].中国社区医师，2008，10（23）：82.

[5] 潘小雷.罗哌卡因用于腹腔镜胆囊切除术术后镇痛的临床观察[J].吉林医学，2011，32（8）：1495-1496.

[6] 焦岩，杨彦军，朱平增，等.地佐辛用于腹腔镜胆囊切除术患者术后镇痛的观察[J].中国当代医药，2012，19（10）：95-96.

[7] 翁迪贵，杨春妮，卓庆亮，等.小剂量氯胺酮对芬太尼术后静脉镇痛的影响[J].临床麻醉学杂志，2008，24（1）：81-82.

[8] 顾晓静，乔庆，钟泰迪.小剂量氯胺酮对腹部手术后舒芬太尼老年病人自控静脉镇痛效果的影响[J].中华麻醉学杂志，2010，30（4）：427-429.

[9] Yamauchi M，Asano M，Watanabe M，et al.Continuous low-dose ketamine improves the analgesic effects of fentanyl patient-controlled analgesia after cervical spine surgery[J].Anesth Analg，2008，107（3）：1041-1044.

[10] 陈付强，胡丹，时飞，等.小剂量氯胺酮辅助吗啡硬膜外/皮下自控镇痛用于顽固性中、重度晚期癌痛治疗的临床研究[J].中国疼痛医学杂志，2009，15（4）：214-216.

[11] Himmelseher S，Durieux ME.Ketamine for perioperative pain managenent[J].Anesthesiology，2005，102（1）：211-220.

[12] 何建伟，龚文魁，李丽，等.微量氯胺酮加强舒芬太尼的静脉镇痛效应[J].中国疼痛医学杂志，2011，17（11）：674-677.

[13] 秦丽文，郑丽杰，郝国明，等.托烷司琼不同时间给药预防术后恶心呕吐的效果[J].实用医学杂志，2006，22（16）：1925-1926.

（收稿日期：2013-12-16 本文编辑：许俊琴）

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术术后疼痛的机制与二氧化碳气腹后组织局部炎症反应以及手术创面的物理损伤有关，疼痛程度和持续时间不及开腹胆囊切除术，在术后12～24 h最重，仍需接受镇痛药物的治疗。采用何种方式镇痛最佳，许多麻醉同仁都作了不懈的努力[5-6]。本文采用的两组静脉镇痛方法，术后都不给负荷剂量，而是采用术终不用纳洛酮拮抗，利用麻醉维持期间残余的较高浓度的舒芬太尼代替负荷剂量。其也是静脉镇痛的一种便捷的方法。

近年来，氯胺酮在静脉镇痛中的作用越来越受到重视[7-8]。氯胺酮主要通过与NMDA受体结合发挥镇痛作用[9]，对阿片受体激动剂的镇痛具有协同效应[10]。但氯胺酮麻醉后发生的谵语、复视、做梦等致幻反应，使人们对氯胺酮在静脉镇痛中的应用存在顾虑。 Himmelseher等[11]研究后认为，术后使用<2.5 μg/（kg·min）氯胺酮行静脉镇痛不会发生致幻反应，而何建伟等[12]研究后认为，术后使用2 μg/（kg·min）氯胺酮可出现做梦、复视等致幻反应。本研究的SKT组静脉镇痛配方中100 ml镇痛液中含氯胺酮300 mg，背景量为2 ml/h，相当于1.7 μg/（kg·min），未发现致幻反应。托烷司琼为外周神经元和中枢神经系统内5-HT3受体的高选择性抑制剂，常用于预防和治疗癌症化疗引起的恶心、呕吐，近年来用于外科手术后恶心、呕吐也取得了良好的效果[13]，本研究中托烷司琼配在静脉镇痛液中有效地消除或减轻了腹腔镜胆囊切除术的术后的恶心呕吐。

[参考文献]

[1] 田丽华.等效量舒芬太尼和芬太尼术后镇痛的临床效果比较[J].中外医学研究，2012，10（25）：36.

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[4] 任生禄.舒芬太尼与芬太尼静脉泵注术后镇痛的对比分析[J].中国社区医师，2008，10（23）：82.

[5] 潘小雷.罗哌卡因用于腹腔镜胆囊切除术术后镇痛的临床观察[J].吉林医学，2011，32（8）：1495-1496.

[6] 焦岩，杨彦军，朱平增，等.地佐辛用于腹腔镜胆囊切除术患者术后镇痛的观察[J].中国当代医药，2012，19（10）：95-96.

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[8] 顾晓静，乔庆，钟泰迪.小剂量氯胺酮对腹部手术后舒芬太尼老年病人自控静脉镇痛效果的影响[J].中华麻醉学杂志，2010，30（4）：427-429.

[9] Yamauchi M，Asano M，Watanabe M，et al.Continuous low-dose ketamine improves the analgesic effects of fentanyl patient-controlled analgesia after cervical spine surgery[J].Anesth Analg，2008，107（3）：1041-1044.

[10] 陈付强，胡丹，时飞，等.小剂量氯胺酮辅助吗啡硬膜外/皮下自控镇痛用于顽固性中、重度晚期癌痛治疗的临床研究[J].中国疼痛医学杂志，2009，15（4）：214-216.

[11] Himmelseher S，Durieux ME.Ketamine for perioperative pain managenent[J].Anesthesiology，2005，102（1）：211-220.

[12] 何建伟，龚文魁，李丽，等.微量氯胺酮加强舒芬太尼的静脉镇痛效应[J].中国疼痛医学杂志，2011，17（11）：674-677.

[13] 秦丽文，郑丽杰，郝国明，等.托烷司琼不同时间给药预防术后恶心呕吐的效果[J].实用医学杂志，2006，22（16）：1925-1926.

（收稿日期：2013-12-16 本文编辑：许俊琴）

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术术后疼痛的机制与二氧化碳气腹后组织局部炎症反应以及手术创面的物理损伤有关，疼痛程度和持续时间不及开腹胆囊切除术，在术后12～24 h最重，仍需接受镇痛药物的治疗。采用何种方式镇痛最佳，许多麻醉同仁都作了不懈的努力[5-6]。本文采用的两组静脉镇痛方法，术后都不给负荷剂量，而是采用术终不用纳洛酮拮抗，利用麻醉维持期间残余的较高浓度的舒芬太尼代替负荷剂量。其也是静脉镇痛的一种便捷的方法。

近年来，氯胺酮在静脉镇痛中的作用越来越受到重视[7-8]。氯胺酮主要通过与NMDA受体结合发挥镇痛作用[9]，对阿片受体激动剂的镇痛具有协同效应[10]。但氯胺酮麻醉后发生的谵语、复视、做梦等致幻反应，使人们对氯胺酮在静脉镇痛中的应用存在顾虑。 Himmelseher等[11]研究后认为，术后使用<2.5 μg/（kg·min）氯胺酮行静脉镇痛不会发生致幻反应，而何建伟等[12]研究后认为，术后使用2 μg/（kg·min）氯胺酮可出现做梦、复视等致幻反应。本研究的SKT组静脉镇痛配方中100 ml镇痛液中含氯胺酮300 mg，背景量为2 ml/h，相当于1.7 μg/（kg·min），未发现致幻反应。托烷司琼为外周神经元和中枢神经系统内5-HT3受体的高选择性抑制剂，常用于预防和治疗癌症化疗引起的恶心、呕吐，近年来用于外科手术后恶心、呕吐也取得了良好的效果[13]，本研究中托烷司琼配在静脉镇痛液中有效地消除或减轻了腹腔镜胆囊切除术的术后的恶心呕吐。

[参考文献]

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[4] 任生禄.舒芬太尼与芬太尼静脉泵注术后镇痛的对比分析[J].中国社区医师，2008，10（23）：82.

[5] 潘小雷.罗哌卡因用于腹腔镜胆囊切除术术后镇痛的临床观察[J].吉林医学，2011，32（8）：1495-1496.

[6] 焦岩，杨彦军，朱平增，等.地佐辛用于腹腔镜胆囊切除术患者术后镇痛的观察[J].中国当代医药，2012，19（10）：95-96.

[7] 翁迪贵，杨春妮，卓庆亮，等.小剂量氯胺酮对芬太尼术后静脉镇痛的影响[J].临床麻醉学杂志，2008，24（1）：81-82.

[8] 顾晓静，乔庆，钟泰迪.小剂量氯胺酮对腹部手术后舒芬太尼老年病人自控静脉镇痛效果的影响[J].中华麻醉学杂志，2010，30（4）：427-429.

[9] Yamauchi M，Asano M，Watanabe M，et al.Continuous low-dose ketamine improves the analgesic effects of fentanyl patient-controlled analgesia after cervical spine surgery[J].Anesth Analg，2008，107（3）：1041-1044.

[10] 陈付强，胡丹，时飞，等.小剂量氯胺酮辅助吗啡硬膜外/皮下自控镇痛用于顽固性中、重度晚期癌痛治疗的临床研究[J].中国疼痛医学杂志，2009，15（4）：214-216.

[11] Himmelseher S，Durieux ME.Ketamine for perioperative pain managenent[J].Anesthesiology，2005，102（1）：211-220.

[12] 何建伟，龚文魁，李丽，等.微量氯胺酮加强舒芬太尼的静脉镇痛效应[J].中国疼痛医学杂志，2011，17（11）：674-677.

[13] 秦丽文，郑丽杰，郝国明，等.托烷司琼不同时间给药预防术后恶心呕吐的效果[J].实用医学杂志，2006，22（16）：1925-1926.

（收稿日期：2013-12-16 本文编辑：许俊琴）